甲方：_________________医院
乙方(患方)：________________
患者基本情况：_________________
姓名：______________性别：_____________年龄：_____________住址：_____________
住院号：________________
调解人：_____________律师事务所律师：_____________
患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院,诊断为：_________________⑴_____________⑵_____________。住院__________天，患者治疗结果：_________________死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为_________________是甲方造成的。
甲方认为_____________。
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：_________________
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____________元。
三、赔偿款给付时间：________________
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、________________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于_______________年________________月________________日从医院运出自行处理。
六、违约责任：_________________本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_____________元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_____________卫生局一份。
甲方：_________________
乙方：_________________
调解人：_____________律师事务所
律师：_________________
___________年___________月___________日