申请人：_________________性别________出生________年________月
身份证(其他有效证件)号码________________________工作单位________________________
住所(联系地址)________________________________邮政编码________________________电话________________________
法人或者其他组织________________
住所(联系地址)________________________________邮政编码________________________电话________________________
法定代表人或者主要负责人________________________职务________________________
委托代理人：_________________电话________________________
被申请人：_________________
行政复议请求：_________________
事实和理由：_________________
此致
(行政复议机关名称)
附件：1.申请书副本______份
2.申请人身份证明材料复议______件
3.其他有关材料______份
4.授权委托书(有委托代理人的)