________________人民法院
(受理确认案件用)
()确字第号
_________________(写明确认申请人姓名、住址等基本情况。法人或其他组织，应写明法人名称、地址、法定代表人姓名、职务。代理人姓名、地址)：_______________
你以(写明申请确认的事由)为由，于_________________年_____________月_____________日向本院提出确认申请。经本院审查符合受理条件，决定受理。请你将下列材料于_____________年_____________月_____________日前提交本院：
1、
2、
________________年_______________月___________日
(院印)
书记员_____________
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