委托人:_________________(姓名)性别出生年月身份证号
码住所(联系地址)邮政编码
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委托单位:_________________(名称)住所(联系地址)邮政编码
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法定代表人或主要负责人(姓名)职务
代理人:_________________(姓名)性别出生年月身份证号码
工作单位住所(联系地址)邮政编码联系电话
我(们/单位)不服(被申请人)(具体行政行为),向国家食品药品监督管理局提出行政复议申请,现委托(代理人姓名)在我(们/单位)与(被申请人全称)一案中,作为我(们/单位)参加行政复议的代理人。
委托期限为:_________________
代理权限如下:_________________
委托人(签字或者盖章):_________________
(委托单位法定代表人或主要负责人签字或者盖章):_________________
代理人(签字或者盖章):_________________
年 月 日
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