医疗机构自查报告

　　药监朝阳分局安监科：

　　我单位名称（公章）：

　　通讯地址:邮编：

　　法人名称：电话：手机号：传真号：

　　机构人员数：（人）药房人员数：（人）

　　药房负责人：电话：手机号：

　　联系人：手机号：。

　　我单位是全民、集体、合资、个体性质。具体情况如下：

　　1、综合医院（一级、二级、三级）；综合中医医院（一级、二级、三级）。

　　2、门诊部（综合、中医、专科）。

　　3、诊所（综合、中医、专科）。

　　4、社区卫生服务中心

　　5、社区卫生服务站

　　6、卫生室、卫生所、医务室、医务所：服务对象只对单位人群不但对单位人群同时对社会人群服务。

　　根据你局转发《北京市药品监督管理局关于印发〈奥运会及残奥会期间医疗机构药品质量安全保障专项检查方案〉的通知》文件的要求结合《20xx年兴奋剂目录》我单位进行了自查，自查情况如下：

　　1、我单位使用药品共个品种规格，其中化学药品个品种规格，蛋白同化制剂和肽类激素药品个品种规格，中成药个品种规格，中药饮片个品种规格，医院制剂个品种规格、其他类个品种规格。

　　2、药品供货商为：

　　共个单位。

　　我单位收集了家供货单位的相关材料，相关材料均在有效期内；未收集供货单位相关材料家；相关材料已过有效期，正准备收集家。

　　3、所使用的药品个品种规格，有供货单位票据。

　　个品种规格没有供货单位的票据。

　　4、对购进的药品是否进行检查验收（是否），是以何种方式验收如：验收记录本、电脑、供货票标注的方式。

　　5、我单位（有无）药品库房，库房内（有无）五防措施，并（有无）温度调控设施。

　　6、我单位没有药品库房，购进药品直接上药房货架，药房内（有无）温度调控设施。

　　7、我单位（有无）麻醉和第一类精神的药品，共计个品种，（有无）监控装置，（是否）保险柜存储，（是否）双人管理，（是否）帐物相符。

　　我单位（有无）第二类精神的药品，共计个品种，（是否）专用处方，（是否）专柜存储，（是否）严格控制处方量。

　　8、是否建立药事委员会或相关组织。（是否）

　　9、我单位建立了与药品管理相关的各种规章制度种，具体为等制度。

　　10、我单位（是否）建立了药品不良反应监测机构，（是否）由专（兼）职人员负责收集上报工作，（是否）取得了网上帐号。

　　11、我单位（是否）对涉药人员进行了相关法律法规、管理制度的培训，（有无）培训记录，对学习内容（是否）掌握。

　　12、在我单位使用的药品中有个品种规格属于含兴奋剂类物质的药品，其中有品种规格的包装、标签或说明书上已经标有“运动员慎用”字样，品种规格没有标注，我们计划采取、退货、换货、或贴签的方式进行处理。保证在08年5月1日以后凡是不符合规定的药品不再继续使用。我们一定按照朝阳区医疗机构药品使用质量管理规范实施方案的要求做到

　　（1）建立建全各项规章制度，完善药品供应商的档案材料，做好药品验收、养护等记录；

　　（2）对所有药品进行自查，没有进货票的品种全部下架，不可继续使用。

　　（3）对新购进的药品索要与药品相同批号的检验报告书；

　　（4）对所含兴奋剂类物质的药品检查包装、标签或说明书是否按规定标注“运动员慎用”字样。自20xx年5月1日起，不得采购、使用，包装、标签或说明书未标示“运动员慎用”字样的含兴奋剂药品

　　（5）确属临床抢救、治疗急需必须采购、使用无标示药品的，依据京药监朝分安[20xx]2号文件精神，填写《医疗机构院内使用兴奋剂类药品备案表》上报至分局；

　　（6）凡配制或委托配制含兴奋剂的制剂品种，配制前必须按照规定完成修改包装、标签或说明书工作。自20xx年5月1日起未在包装、标签或说明书上标示“运动员慎用”字样的品种，严禁配制和使用。

　　注：

　　1、根据自己自查的结果，将自己的情况如实填写或选择

　　2、自查报告格式为我局制定的样本，可根据实际情况增加内容，或另附报告，但应包含其中所列的内容

　　3、将此报告于20xx年4月8日之前交至或寄至分局安全监管科。