委托人姓名：
身份证号：
家庭住址：
受委托人姓名：
身份证号：
家庭住址：
本人因________________________________________________原因，身份证无法亲自办理。本人特委托______________代为办理_____________________________的代办人，共____________份，受委托人所代理办理行为经本人授权，合法有效。代为办理所产生之后果自负，因代领过程中所发生的证件遗失等事项，责任自行承担。
委托人签字：__________________
受托人签字：__________________
证明人：__________________
______年______月______日
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