问题整改报告

　　根据《临沂市居民基本医疗保险办法》（临政办发﹝20xx﹞17号)和《全市医疗保障系统“横向打擂台、纵向抓攻坚”活动

　　实施方案》（临医保字﹝20xx﹞13号)等文件精神，为实现我区定点医疗机构检查全覆盖，进一步规范医保服务行为，有效遏制各种违法违规行为的发生，确保医保基金合理使用。罗庄区医疗保障局分别于20xx年10月下旬组织局基金监管科、第三方机构对全区医保定点诊所（门诊部、小区卫生室）进行专项检查；11月中旬组织各街镇医保办、卫生院对辖区医保定点村卫生室进行交叉检查，下旬局相关科室、第三方机构又对交叉检查情况进行复查。现将专项检查、复查情况及处理意见通报如下：

　　一、检查情况

　　（一）定点诊所（门诊部、小区卫生室）专项检查情况

　　通过专项检查发现，大部分定点诊所对此次检查比较重视，能够对照检查标准，在短时间内开展自查自纠，不断规范完善医保及诊疗服务行为。但检查中发现还存在许多问题和不足：一是部分定点诊所未按协议管理要求设置“基本医疗保险宣传栏”，未设置医保意见箱、张贴投诉电话，未配备医保专（兼）职管理人员，各项管理制度不够健全。二是大部分定点诊所未建立完整的药品进销存台账，药品价格未公示，部分药品加价过高。三是部分定点诊所在医保报销系统中，长期采用同一种药品进行刷卡或系统刷卡显示“未知药品”，存在串换药品刷卡现象；大额刷卡未留存患者个人信息，无相应的处方及门诊登记。

　　（二）定点村卫生室交叉检查及复查情况

　　通过交叉检查及复查发现，大部分街镇医保办、卫生院对交叉检查工作比较重视，能够密切配合，成立检查小组，在规定时间内对定点村卫生室进行交叉检查。但在复查中发现还存在许多问题和不足：一是个别街镇医保办、卫生院对交叉检查工作重视程度不够，配合不力，存在消极应付情绪，未按规定时限及时报送检查报告及检查资料。二是部分街镇医保办、卫生院对辖区定点村卫生室日常监管不力，对卫生室每月报送的居民门诊报销资料（处方、）审核把关不严，本次检查问题较多的街镇有沂堂镇、褚墩镇、黄山镇、册山街道。三是部分定点村卫生室未配备医保专（兼）职管理人员，未设置医保宣传栏、张贴投诉电话。四是部分定点村卫生室门诊登记记录不全、处方书写不规范，门诊登记、处方、、居民医保报销平台不一致。五是部分定点村卫生室报账联无患者本人签字，或由该卫生室工作人员代签字（手印）现象。六是部分定点村卫生室未严格执行国家基本药物制度，私自通过其它渠道采购药品，随意抬高药价。

　　二、处理意见

　　（一）对定点诊所（门诊部、小区卫生室）处理意见

　　依据《临沂市罗庄区职工医保定点门诊医疗服务协议》第十六条、第十七条相关规定，对在专项检查中存在未按规定建立健全药品进销存台账、串换药品或其它问题较严重的定点诊所（名单见附件1）作出如下处理：

　　1、约谈该定点诊所法人（负责人），限7日内对存在问题整改完毕。

　　2、从即日起暂停该定点诊所职工医保报销业务一个月。期满后向区医疗保障局基金监管科提交开通申请及整改报告，待区医疗保障局组织复查合格后按程序予以开通。

　　（二）对定点村卫生室处理意见

　　依据《关于进一步加强定点村卫生室居民医保工作管理的通知》文件有关规定，对在检查中存在报账联无患者本人签字、代签字（手印）及其它问题较严重的定点村卫生室（名单见附件2）作出如下处理：

　　1、约谈该定点村卫生室法人（负责人），限7日内对存在问题整改完毕。

　　2、扣除该定点村卫生室10月份报销垫付居民医保费用50%。（扣除金额见附件3）

　　3、从即日起暂停该定点村卫生室居民医保报销业务一个月。期满后向当地街镇医保办提交开通申请及整改报告，由街镇医保办报区医疗保障局基金监管科，待组织复查合格后按程序予以开通。

　　三、工作要求

　　（一）各街镇医保办、卫生院要各负其责，加强对定点村卫生室的管理，进一步加强报销资金审核，规范医疗服务行为，维护参保居民合法权益，保障医保基金安全运行。

　　（二）各街镇医保办、定点卫生院要组织辖区定点村卫生室针对检查中发现的`问题和不足，对照检查标准举一反三，自查自纠，确保存在问题及时整改到位。

　　（三）各定点诊所（门诊部、小区卫生室）、村卫生室要引以为戒，自律自省，避免违法违规行为的发生。区医疗保障局相关科室将加大打击力度，对违法违规问题严重的定点诊所、村卫生室，将取消医保报销业务，并移交有关部门严肃处理。