中国________保险股份有限公司________分公司/中心支公司：
贵公司保险单____项下的被保险人________已发生事故，现该保单保险金权利人委托________持其本人身份证及相关索赔资料前往贵公司代为办理理赔申请。
委托期限：自________年____月____日至理赔结束时止。
委托人郑重声明，凡由本授权委托书引发的任何法律或经济纠纷由委托人承担，与贵公司无关。
委托人：________（签名）
身份证号码：________________
与被保险人关系：____________
日期：________________
受托人签名：________
身份证号：________________
受托人联系电话：________________
日期：________
注：1、未指定受益人的，保险金作为被保险人遗产由第一顺序继承人继承（第一顺序继承人为父母、子女、配偶）
2、请提供委托人和受托人身份证明原件
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