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兹有我辖区 村(居)委会 段(楼) 号居民 身份证号 ，放置宫内节 育器后，据本人反映身体不适，要求取器。请贵单位见此信后，对其进行检查。符合取器条件的，予以取器;不符合条件的，绝对不予取器，否则，将追究有关人员责任。
村(居)
年 月日
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