委托人姓名：
受委托人姓名：xxx
性别：x
工作单位：xxxxxxxxxxxxxxx
电话：xxxxxxxxxxxxxxx
住址：xxxxxxxxxxxx
现委托xxx在我与xxxxxxxxxxxxxx一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：
(写明委托权限)
委托人：
年月日
注：1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用。委托人应按有关法律规定，写明委托权限。
2、本件由委托人签名或盖章后递交人民法院。
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