《中国医学创新》第９卷第２９期（总第２３９期）２０１２年１０，ｑ 综合医学Ｚｏｎｇｈｅｙｉｘｕｅ ＰＢＬ教学法在内科教学中的应用 卢高峰①郑鹏远①唐芙爱① 【摘要】以问题为导向的教学方法（ｐｒｏｂｌｅｍ—ｂａｓｅｄ ｌｅａｒｎｉｎｇ，ＰＢＬ）是基于以学生为中心的教育方式，运用在临床医学中是以病例为先导， 以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的临床能力为目标。将ＰＢＬ应用于内科临床理论教学和实习教学能 够发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。更能提高内科学临床教学的效果。 【关键词】临床教学； 以问题为导向教学方法； 大课讲授法 Ｔｈｅ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ＰＢＬ Ｔｅａｃｈｉｎｇ Ｍｏｄｅ ｉｎ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｔｅａｃｈｉｎｇ ｏｆ Ｉｎｔｅｒｎａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ／ＬＵ Ｇａｏ－ｆｅｎｇ，ＺＨＥＮＧ Ｐｅｎｇ－ｙｕａｎ，ＴＡＮＧ Ｆｕ—ａｉ．／／ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，２０１２，９（２９）：１４１－１４２ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ１ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｉｓ ｔｏ ｈｅｌｐ ｓｔｕｄｅｎｔｓ ｔｏ ｃｏｍｂｉｎｅ ｌｅａｒｎｅｄ ｂａｓｉｃ ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ ａｎｄ ｌｃｉｎｉｃａｌ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｔｈａｔ ｉｓ ａ ｖｉｔａｌ ｐａｒｔｓ ｄｕｒｉｎｇ ｍｅｄｉｃｌａ ｅｄｕｃａｔｉｏｎ．Ｐｒｏｂｌｅｍ－ｂａｓｅｄ Ｌｅａｒｎｉｎｇ（ＰＢＬ）ｉｓ ａ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｗａｙ￣ｃｕｓｉｎｇ ｏｎ ｓｔｕｄｅｎｔ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ｒｅａｌ ｗｏｄｄ．Ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ｉｔ ｉｓ ａ ｍｅｔｈｏｄ ｏｆ ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ｌｅａｄｉｎｇ ｏｆ ｃａｓｅｓ，ｂａｓｅｄ ｏｎ ｐｒｏｂｌｅｍｓ，ｔｈｅ ｓｕｂｊｅｃｔ ｏｆ ｓｔｕｄｅｎｓ ａｎｄ ｔｅａｃｈｅｒ－ｏｒｉｅｎｔｅｄ ｈｅｕｒｉｓｔｉｃ ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ａ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｇｏａｌ ｏｆ ｔｒａｉｎｉｎｇ ｓｔｕｄｅｎｔｓ’ａｂｉｌｉｔｙ．Ｕｓｉｎｇ ＰＢＬ ｉｎ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｃａｎ ｄｅｖｅｌｏｐ ｔｈｅ ｇｕｉｄａｎｃｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｄｕｒｉｎｇ ｌｅａｒｎｉｎｇ ａｎｄ ｂｒｉｎｇ ｔｈｅ ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ ａｎｄ ｅｎｔｈｕｓｉａｓｍ ｏｆ ｓｔｕｄｅｎｔｓ ｗｈｉｃｈ ｃａｎ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｔｅａｃｈｉｎｇ． ’【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｅａｃｈｉｎｇ；ＰＢＬ；Ｌｅｃｔｕｒｅ—ｂａｓｅｄ ｌｅａｒｎｉｎｇ ．Ｆｉｒｓｔ—ａｕｔｈｏｒ’Ｓ ａｄｄｒｅｓｓ：Ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ａｆｉｌｆｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ Ｕｎｉｖｅｒｉｓｔｙ。Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ ４５００１４。Ｃｈｉｎａ ｄｏｉ：１０．３９６９０．ｉｓｓｎ．１６７４—４９８５．２０１２．２９．０９４ 医学教学课程体系包括基础医学课和临床医学课。对于 高，在整个医学教育中最为重要。临床医学是医学科学中研 临床医学生的培养来说临床医学课专业性最强，实用价值最 究疾病的诊断、治疗和预防的各专业学科的总称。而对于每 个临床学科来讲，如何使学生将课堂理论知识与临床实践顺 ①郑州大学第二附属医院通讯作者：卢高峰 河南郑州４５００１４ 利的衔接起来、平稳过渡是每个临床医学教师不懈努力探讨 的问题。笔者就近年来在内科学理论教学和临床实习教学中 ２０００年的资料，我国高血压的知晓率为２６．３％，治疗率为 参考文献 ［１］陈秋岑，胡世文，杨承建，等．抗高血压药物的研究进展和临床 应用［Ｊ１．现代医药卫生，２００６，２２（２０）：３１＿３３． ［２］余振球．掌握抗高血压药物的应用［Ｊ］．中国社区医师，２００７， ２３（１６）：１３－１５． ２１．２％，控制率为２．８％【”。根据高血压新指南的精神，中青 年高血压患者血压应降至１３０／８５ ｍｍ Ｈｇ以下。ＨＯＴ研究表 明，舒张压达到较低目标血压组的糖尿病患者，其心血管病 危险明显降低，故伴糖尿病者应把血压降至１３０／８０ ｍｍ Ｈｇ 以下；高血压合并肾功能不全、尿蛋白超过１ ｇ／２４ ｈ，至少 应将血压降至１３０／８０ ｍｍ Ｈｇ，甚至１２５／７５ ｍｍ Ｈｇ以下；老 ［３】焦艳会，高玉霞，刘丽丹．抗高血压药不良反应及处理对策的研 究进展［Ｊ１．医学与社会，２００９，２２（１１）：２２—２３． 年高血压患者的血压应控制在１４０／９０ ｍｍ Ｈｇ以下，且尤应 重视降低收缩压Ｌ８】。 高血压病的治疗应该根据高血压危险因素、靶器官损害 ［４］华琦，刘力松．高血压的药物治疗【Ｊ１．中国临床医生，２００６， ３４（１０）：９－１１． ［５］池迎迎．抗高血压药物的应用分析ｆＪ】．医药导报，２００５，２４（６）： ５３５． 以及合并疾病等情况选择初始降压药物。药物治疗原则采 用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至 最小。由以上数据可知，ＤＤＤｓ前５位的大多数是中长效的 ｆ６吴向文，王强．抗高血压药的不良反应及应用原则［６１Ｊ］．实用医技 杂志，２００８，１５（７）：８６６—８６７． 缓控释制剂。这与心血管疾病猝死的几率有关。钙离子拮抗 剂使用频度排序处于首位，说明该类药物是最常用的抗高血 压一线药物。有调查表明，我国接受抗高血压治疗的患者中， 约５０％以上使用钙离子拮抗剂［９］，此次调查结果与其相符。 硝苯地平控释片、马来酸依那普利片、酒石酸美托洛尔缓释 片均能平稳降压，较好预防清晨血压陡然升高引起的心血管 事件。 Ｍｅｄｉｅａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ Ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｖｏ１．９，Ｎｏ．２９ Ｏｃｔ，２０１２ ［７】李瑞林，孙会仙，赵尚清．抗高血压药的临床合理应用［Ｊ］．中国 药房，２０１０，２１（６）：５４４—５４６． ［８］韩超，邓文彬，王蔚浩，等．高血压住院患者５２６７例临床分析［Ｊ】． 实用心脑肺血管病杂志，２０１０，１８（９）：１２４９． 【９张石革．抗高血压药治疗的药学监护［９】ＪＪ．中国药房，２０１０， ２１（４２）：３９４７－３９４９． （收稿日期：２０１２—０６－３１）（本文编辑：陈丹云） ——１４１—— 综合医学Ｚｏｎｇｈｅｙｉｘｕｅ 《中国医学创新》第９卷第２９期（总第２３９￣）２０１２ ｌｏ月 应用以问题为导向的教学方法（ｐｒｏｂｌｅｍ—ｂａｓｅｄ ｌｅａｒｎｉｎｇ， ＰＢＬ）３ ＰＢＬ在临床实习教学中的应用 教学的体会做一浅析。 １ ＰＢＬ简介 临床实习阶段是医学生从学校走向社会的第一步，除了需 要掌握扎实的理论知识并应用到临床实践，还要学会与患者良 大课讲授法（１ｅｃｔｕｒｅ—ｂａｓｅｄ ｌｅａｒｎｉｎｇ，ＬＢＬ１是传统的教 学方法，在目前的教学过程中占据主导地位，不可否认，这 好沟通，树立关心和关爱患者观念，这也是培养高尚医德医风 的开始。在临床实习教学中延续临床理论课ＰＢ Ｌ教学的思想， 以学生为中心，实习医师要以课堂中所学的知识为基础，发挥 ＰＢＬ教学训练的自学能力和综合能力，通过管理观察患者，提 种传统的教学方法为医学知识得传承和发展做出了巨大贡 献，但是这种以教师教授为主的教学方法确实存在学生学习 主动性发挥不足，重理论轻实践、灌注多启发少等弊端。全 球医学教育最低基本要求（Ｇｌｏｂａｌ Ｍｉｎｉｍｕｍ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ， ＧＭＥＲ）对医学毕业生应该具备的核心能力进行了界定，提出 出临床问题，并首先尝试自己解决，及时向带教老师汇报，培 养自己的临床鉴别和分析能力。同时带教老师也要注重培养实 习医生发现问题解决问题的能力。具体做法有，首先树立 了医师应该具备的基本能力和素质，涵盖了临床技能和交流 实习医生的自信，让他们知道自己已经掌握了扎实的理论知识， 技能，批判性思维和研究等多个领域。ＰＢＬ教学法就是顺 能够处理临床常见的问题，目前的身份是实习医生而不是学生； 应时代发展的全新模式，于１９６９年由美国的神经病学教授 对于非危重急诊患者，带教老师陪同让实习医生首先接诊患者，Ｂａｒｒｏｗｓ在加拿大的麦克马斯特大学首创以问题为导向的教学 提出自己的问题和诊治思路，带教老师给予补充修正，并适时 针对实习医生提出的问题和诊治思路给予肯定。在临床教学中， 方法，强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以 教师讲授为主，认为“问题是学习的起点，也是选择知识的 依据” 。 ２ ＰＢＬ在临床理论课中的应用 针对学生提出的非紧急问题，不要急于解答，可以给予适当提 示，安排学生自己查阅资料，第２天给予解答。在使用ＰＢＬ 教学法开始阶段发现，实习医师对所管辖病例提出的问题往 往泛泛而表浅，抓不住病例的重点，对于带教老师的问题容易 出现脱离患者实际，而熟练背书的现象。根据这一问题，带教 在临床理论课的教学中，每一学科均有自己的教学大纲 和培养目标，教师的目的就是把该门学科浩繁的内容加以适 当的选择、合理的组织，使之适合于医学生的接受水平，同 中过于强调接受学习、死记硬背和机械训练的方法。让教师 医师要及时调整带教安排，根据教学大纲的要求，针对病例 时又要培养学生的创新精神和创新能力，改变课堂实施过程 做一些条框式提示，但不能具体。实习医师也要根据教学大 纲的要求，结合理论课上所学的知识，对实习管辖病例进行 不再只是知识的传播者，而是学生发展的促进者和引导者。 课前预习、查阅资料。为了加强实习医师临床能力培养，还可 在内科临床理论课教学中，实验性实施ＰＢＬ教学方法，教 以每周举行１次实习医师病例讨论，形式同临床理论课的ＰＢＬ 学思路主要是，教师课前发放部分教学内容并提出问题—— 教学相衔接。调动实习医师的积极性，并正确的引导实习医师 学生查找资料备课——课堂教师提出问题——学生分组讨 的临床思路，培养其综合分析、判断的能力。 论——教师点评——学生反馈——教师总结。在这样的过 国内外研究已经显示，ＰＢＬ教学法可较好地提高教学质 程中，教师不再是主角，学生担负起学习的责任，教师起到 量和学生的综合素质。目前已成为国际上较流行的一种教学方 ３－４］ｏ通过在临床理论和临床实习教学中连续应用ＰＢＬ教学 了“导师”的作用。具体过程是，首先将学生小班化，每班 法［由ｌ０～ｌ２名学生构成，为每名学生制作个人台签标示自己的 方法体会到，在理论课教学中教师营造了师生民主平等的课堂 姓名，方便教师与每名学生沟通，上课时每３－４名学生分成 气氛，培养了学生善于思考、勇于发言的习惯，在临床带教过 组，每次课每组选出１名学生任组长负责组织讨论和发言。 程中培养了学生的创新精神和创新能力，加强了临床思维能力 一教师首先简要介绍本次课的教学内容，然后引入设计好的临 和善于解决问题的能力。重要的是连续应用ＰＢＬ教学方 法是学生的理论学习与临床实践连贯起来，并有机的统一起 来，更好的为其今后步入临床工作奠定了基础。当然，学 校的学习只是临床医师的初级阶段，一个医学生要成长为一名 合格的临床医师需要长时间的临床实践才能完成。 参考文献 ［１］宋国杰，曾宪智，睢凤英，等．关于建立中国特色ＰＢＬ教学模式 床病例，按照临床接诊诊治患者的流程，先提供病例的就诊 方式、年龄、性别、主诉等一般信息，提出问题如可能的诊断， 进一步检查内容等，让学生讨论并发言，教师点评并补充学 生不足之处；然后再提供患者进一步资料，如体格检查和基 本辅助检查资料，让学生讨论进一步的诊断思路以及需要补 充的临床资料，教师再次点评；然后循序渐进重复以上过程， 直到全部完成病例的诊断、鉴别诊断和治疗等全部内容。期 间学上可以通过手机上网、翻阅图书、资料等手段查阅资料。 通过以上过程，教师可以将教学大纲要求的主要内容与学生 进行探讨，使学生对知识掌握更加深刻。但是有几点体会是 值得注意的：（１）ＰＢＬ教案编制要认真，力争能够涵盖所有教 学内容；（２）由于小班化教学，可能涉及多名教师为不同小班 的思考和探索［Ｊ］．中国高等医学教育，２０１０，２３（７）：４１—４２． ［２］陈剑飞，黄岚．ＰＢＬ教学法与医学教学改革［Ｊ】．中国中医药现代 远程教育，２０１２，１０（１１）：５５—５６． ［３】Ａ１ Ｋａｄｒｉ Ｈ Ｍ，Ａ１一Ｍｏａｍａｒｙ Ｍ Ｓ，Ｖａｎｄｅｒ Ｖｌｅｕｔｅｎ Ｃ Ｅ Ｓｔｕｄｅｎｔｓ’ａｒｉｄ ｔｅａｃｈｅｒｓ’ｐｅｒｃｅｐｔｉｏｎｓ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｐｒｏｇｒａｍ：Ａ ｑｕａｌｉｔａｔｉｖｅ 同时讲授同一内容，ＰＢＬ教案编写尽量标准化；ｆ３）由于本科 生接触资料检索较少，最好能为学生讲解常用医学资料检索 工具及方法；（４）单纯病例分析可能使学生对知识掌握成片段 状，在课程最后可以利用少量时间对本次课主要内容进行串 诜 结，有利于学生系统掌握课程内容。 一ｓｔｕｄｙ ｉｎ ａ ＰＢＬ ｃｕｒｒｉｃｕｌｕｍ［Ｊ１．ＢＭＣ Ｒｅｓ Ｎｏｔｅｓ，２００９，２（１）：２６３． ｆ４］Ｔｈｏｍａｓ Ｊ，Ａｅｂｙ Ｔ，Ｋａｍｉｋａｗａ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｂｌｅｍ ｂａｓｅｄ ｌｅａｒｎｉｎｇ ａｎｄ ａｃａｄｅｍｉｃ ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ ｉｎ ｒｅｓｉｄｅｎｃｙ［Ｊ１．Ｈａｗａｉｉ Ｍｅｄ Ｊ，２００９， ６８（１０１：２４６—２４８． （收稿１３期：２０１２—０８－３１）（本文编辑：车艳） Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｖｏ１．９。Ｎ０．２９ ０ｃｔ。２０１２ １４２一
