医院护理不良事件上报内容的初步研究

刘悦 刘华平

[摘 要] 目的：初步探索医院护理不良事件的上报内容。方法：采用专家会议法和Delphi法。邀请8名专家召开会议，确定医院上报的护理不良事件范畴和具体事件定义；对15名专家进行两轮函询，确定具体护理不良事件的上报内容。结果：医院上报的护理不良事件包括压疮、跌倒/坠床、管路滑脱、用药错误和意外事件，同时得出这些事件科学、全面的具体上报内容。结论：研究得出了医院护理不良事件上报内容，为形成护理不良事件上报反馈系统奠定了基础。

[关键词] 护理不良事件；上报内容；专家会议法；德尔菲法 [中图分类号] R47 [DOI] 10.3969/j.issn.1672-1756.2015.03.023

Establishing nursing adverse events' reporting content / LIU Yue, LIU Huaping // School of Nursing, Peking Union Medical

College, Beijing, 100144 China /// Chinese Nursing Management-2015,15(3): 337-341

[Abstract] Objective: To develop nursing adverse events' reporting content of hospital. Methods: The study included two phases. The first phase was to develop the category and definition of nursing adverse events that need reported through expert meeting. The second phase was to develop every nursing adverse event's reporting content by using the Delphi technique. Totally eight experts attended the meeting and fifteen experts conducted two rounds of consultation letter. Results: Nursing adverse events that need reported of hospital include pressure sore, fall/falling from bed, unplanned extubation, medication error and accident. Reporting content of these events in details had also been obtained. Conclusion: The reporting content of the nursing adverse event of hospital is established, and it is a basis for further study of the development of nursing adverse event reporting and feedback system.

[Keywords] nursing adverse event; reporting content; expert meeting; Delphi technique不良事件因发生率高、对患者造成伤害而备受关注。护理不良事件的上报有助于识别风险，为护士培训提供参考[1]，促进采取措施预防类似事件再次发生[2]，为持续质量改进提供依据[3-4]。我国大陆地区尚未形成统一、明确的护理不良事件上报内容，现行上报内容普遍存在不足，比如缺少明确、统一的事件上报范畴；具体事件的定义未形成共识；缺少适用于后续数据分析反馈的上报内容；对系统原因捕捉有待深入等[2,5-6]。奶酪理论是医疗不良事件分析的基本理论[7-8]，理论认为不良事件发生过程中存在若干防御层（系统因素、个人因素、环境因素），防御层像叠放在一起的奶酪，各奶酪有若干位置不同的小孔（代表防御缺陷）；当各奶酪上小孔相通而形成孔道时，光线就会穿透，意味着不良事件发生[9]。应用该理论时，须重点挖掘与不良事件发生有关的“奶酪”和每块“奶

酪”上的“小孔”分别代表什么。本研究基于奶酪理论，从系统、个人、环境角度分析不良事件发生原因，旨在科学、合理地确定医院上报的护理不良事件范畴、具体事件定义以及具体事件上报内容。

理专家1人、护理行政管理专家2人。专家年龄36～53岁，平均46岁；工作年限14～33年，平均26年；职务：护理部主任5名，护理部干事2名，护士1名；职称：正高级4名，副高级2名，中级2名；学历：博士1名，硕士1名，本科6名。会议在文献回顾基础上讨论并得出医院上报的护理不良事件范畴，然后探讨须上报的各事件具体定义。1.2 Delphi法1.2.1 函询问卷的形成

查阅文献、参照国内外医院护理不良事件上报内容并召开专家会议后形成函询问卷。问卷包括：专家说明信；主体内容《医院护理不良事件具体上报内容评价表》；专家一般情况调查表、专家熟悉程度调查表和专家判断依据调查表。主体内容按照“护理不良事件共性上报内容”和“个性上报内容”设置。其中“个性上报内容”从压疮、跌倒/

1 研究方法

采用专家会议法确定医院上报的护理不良事件的范畴及具体事件定义；采用Delphi法确定护理不良事件的具体上报内容。1.1 专家会议法1.1.1 会议资料的形成

在查阅文献并参照国内外医院护理不良事件上报内容后形成专家会议讨论资料。

1.1.2 会议专家的选择

采用目的抽样，从三级医院中选择专家7人、二级医院中选择专家1人。其中，临床护理管理专家5人、临床护

作者单位：北京协和医学院护理学院，100144 作者简介：刘悦，硕士在读 通信作者：刘华平，博士，教授，护理学院院长，E-mail:huapingliu@vip.126.com

中国护理管理 2015年3月15日 第15卷 第3期

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护理安全Nursing Safety 坠床、管路滑脱、用药错误和意外事件共五个事件分别展开，每个事件均包括“事件描述”“原因分析”和“事件引起的后果”。“原因分析”按照奶酪理论中系统因素、个人因素和环境因素设置内容。内容重要性分5个等级，分别为很不重要、不重要、一般、重要、很重要，对应分值依次为1、2、3、4、5分，并留有空白供专家对提出意见。选择5名专家进行预实验，并对上报内容的合理性、表述是否明确等提出意见，形成第一轮函询问卷，第一轮函询问卷的条目数为245条。根据第一轮函询结果进行修改形成第二轮函询问卷，第二轮函询问卷的条目数为239条。1.2.2 函询专家的选择

采用目的抽样，从三级医院选择专家12人、二级医院选择专家2人、医学院校选择专家1人。其中，临床护理管理专家10人、临床护理专家1人、护理行政管理专家3人、护理管理科研专家1人。专家年龄36～53岁，平均45岁；工作年限14～33年，平均24年；职称：正高级5名，副高级4名，中级6名；学历：博士1名，硕士2名，本科12名。1.2.3 专家函询

两轮函询问卷均由研究者本人发放与回收。采用亲自发放、邮寄问卷、E-mail等方式发放问卷。发放问卷时向专家说明研究目的、专家需要做的工作。1.3 统计学分析

数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析。本研究以重要性赋值均数≥3.5、变异系数<0.3为标准，并结合专家意见筛选条目。

回收有效问卷15份。两轮函询问卷有效回收率均为100%。2.3 专家意见集中程度

本研究第一轮函询共245个条目，其中6个条目重要性赋值均数<3.5予以删除，第二轮函询共239个条目，所有条目重要性赋值均数≥3.5。上报内容各部分重要性赋值均数、标准差、变异系数（CV)见表1。2.4 专家意见协调程度

通常认为变异系数<0.35代表专家协调程度较高

[10-12]

安全事件，指医疗流程或者医护措施导致的具有高风险或非预期的患者伤害。与护理相关的称为护理不良事件，主要包括压疮、跌倒/坠床、管路滑脱、用药错误和意外事件。医院须上报的护理不良事件个性内容包括压疮、跌倒/坠床、管路滑脱、用药错误和意外事件，各事件定义见表3。2.7 护理不良事件上报内容

本研究通过Delphi法得出，护理不良事件共性上报具体内容包括：护理不良事件基本情况（事件发生时间、事件发现时间、上报时间、患者来源、发现不良事件者、填写报告者）、当事人基本情况（最高学历、职称、工作年限以及在该科室工作年限）、患者基本情况（性别、年龄、病案号、护理级别、文化程度、第一医疗诊断）和事件经过描述。护理不良事件个性上报具体内容详见表3。

，协调系数一般在

[13]

0.3～0.5范围内波动。本研究两轮

函询变异系数均值分别为0.21、0.14，各部分变异系数见表1；协调系数分别为0.543、0.629，卡方检验P<0.01。2.5 两轮专家函询条目增减情况

依据条目重要性赋值均数、变异系数以及专家修改意见，增减条目，两轮条目增减情况见表2。

2.6 须上报的护理不良事件类型及各事件定义

医疗领域中的不良事件，也称患者

3 讨论

3.1 本研究的科学性和可靠性

本研究所选专家从事临床护理、护

2 结果

2.1 专家权威程度

参与专家会议、Delphi函询的专家权威程度分别为0.80～0.95、0.70～0.95，均值分别为0.87、0.87。2.2 专家积极程度

第一轮函询发放15份问卷，回收有效问卷15份；第二轮发放问卷15份，

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Chinese Nursing Management Vol.15, No. 3 March.15, 2015

护理安全Nursing Safety较高。一般认为内容筛选须满足重要性赋值均数≥3～3.5[10-11]。本研究第一轮函询共6个条目重要性赋值均数<3.5，第二轮函询所有条目重要性赋值均数≥ 3.5，说明专家意见较为集中。两轮函询的协调系数分别为0.543、0.629，卡方检验P<0.01，具有统计学意义，说明专家意见协调程度较高。本研究上报内容的构建基于奶酪理论，条目筛选遵循筛选标准，科学性较高。

理管理或护理教学科研工作多年，熟悉研究内容，对护理不良事件的上报及护理质量控制有较为深刻认识。均具有本科及以上学历，中级及以上职称，具有较好的代表性和预测性。本研究两轮函

询专家积极系数均为100%，表明专家对该研究积极性较高。一般认为专家权威程度大于0.7代表权威性较高[14-15]。本研究参与专家会议、Delphi法的专家权威程度均大于0.7，说明专家权威程度

表3 护理不良事件个性上报内容

事件名称 压疮

事件定义

患者皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起

具体上报内容

事件描述

压疮部位及分级、是否院内发生、压疮发生史、活动能力、风险评估量表、风险等级、ADL 评分、陪护情况、发生前已采取的措施等

原因分析

患者因素：卧床、使用激素情况、低蛋白血症、恶液质、贫血、肥胖、水肿、腹泻、大小便失 禁、留置尿管、强迫体位、感染、昏迷、皮肤感觉受损、约束、手术、加压包扎、其他；医务 人员因素：翻身情况、床单位清洁、皮肤清洁、管路固定情况、护理用具使用、翻身方法、其他事件引起的后果

压疮转归、接受进一步治疗、其他

跌倒/ 坠床

跌倒：患者在遭遇内在或外来的不平衡因素影响时，由于身体姿势改变、功能方面的衰竭而不能维持直立的姿势，倒在地上或更低的平面上

坠床：患者由于床上突发、不自主的、非有意的体位改变而导致的跌落于床下或比初始位置更低的地方

管路 滑脱

又称非计划性拔管、意外拔（脱）管，是指未经医护人员同意将导管拔出体外或移位，其中包括操作不当所致管路脱出

事件描述

发生地点、跌倒/坠床发生史、陪护情况、风险评估量表、风险等级、ADL评分、疼痛评 分、跌倒/坠床发生前已采取的措施

原因分析

系统因素：护士主管患者数量、其他；患者因素：患者精神状态、意识状态、跌倒/坠床时 的状态、疾病、服药、活动能力、其他；医务人员因素：护士相关知识掌握情况、健康教育 情况、是否及时帮助活动困难的患者、是否使用床档、其他；环境因素：地面积水或湿滑、地 面不平、障碍物过多、患者或家属随意摆放管（线）路、病床过高、床腿刹车未固定、光线问 题、缺少扶手、地面潮湿或不平时未放置警示牌、无跌倒提醒、提醒张贴未能起到作用、其他事件引起的后果

受伤部位、不适主诉、软组织损伤、骨折/脱臼、颅脑损伤、残疾或死亡、转运至其他医疗 机构进一步治疗、其他

事件描述

发生地点、置管时间、管路类型、管路滑脱发生史、管路滑脱时情形、固定方法、固定部 位、陪护情况、ADL评分、疼痛评分

原因分析

系统因素：护士主管患者数量、气囊/水囊破裂、缝线断裂、操作流程缺陷、其他；患者因 素：患者精神状态、意识状态、服药、约束、是否挣脱约束拔管、是否患者家属不理解而解 开约束拔管、是否患者认知障碍自行拔管、是否患者无法忍受置管不适自行拔管、强迫体位、 是否打喷嚏或呕吐脱出、是否牵拉管路、其他；医务人员因素：护士相关知识掌握情况、是 否及时给予约束、管路固定是否妥当、是否牵拉管路、健康教育情况、其他

事件引起的后果

药物外渗、外渗药物性质、皮肤黏膜损伤、管路堵塞、出血、窒息、气胸、气体栓塞、血栓形成、 再次置管、吻合口瘘、手术或抢救、感染、残疾或死亡、转运至其他医疗机构进一步治疗、其他

3.2 护理不良事件共性上报内容

本研究所得的共性上报内容与我国港澳台地区、国外现行的上报内容[16-19]基本一致。与我们现行上报内容相比，本研究认为在“护理不良事件基本情况”

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护理安全Nursing Safety （续表3）

事件名称 用药 错误

事件定义

护理人员在给药过程中造成患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异的事件。包括药物种类、用药时间、剂量、用法、途径、对象等错误

具体上报内容

事件描述

医嘱给药名称、药物错误、给药时间错误、剂量错误、给药途径错误、给药对象错误、给药频 次错误、输液速度错误、剂型错误、药物浓度错误、在缺少医嘱的情况下给药、非抢救执行口 头医嘱、药物过期、执行已停止的医嘱、药物遗失、其他

原因分析

系统因素：护士主管患者数量、信息系统药物使用预警提醒、药物运送至治疗室之前已有标签 错误/不清/缺失、药物名称相似、药物包装相似、药物形状相似、包药机故障、移动护理系统 故障、领药单等被清点次数过多以致字迹模糊、未使用电子药柜并且易混淆药品摆放在一起、 其他；医务人员因素：字迹不清、医嘱开具不完整、用药执行单信息打印不完整、执行口头医 嘱时听错医嘱、看错医嘱、医嘱理解错误、护士相关知识掌握情况、发药错误、配药错误、不 会使用给药仪器、医嘱未经双人核对、护士配药时未双人核对、用药时未执行查对制度、用药 信息交接不到位、贵重或毒麻药物未上锁保存致药物遗失、未及时清点药物有效期致药物过 期、贴错药物标签、其他；环境因素：电子药柜内易混淆药品摆放在一起、易混淆药品未建立 警示标志、药物与杂物一起摆放致药物遗失、其他

事件引起的后果

不适主诉、用药反应、抢救、残疾或死亡、转运至其他医疗机构进一步治疗、其他

意外 事件

患者在医院诊疗期间发生的治疗或措施异常及突然发生的、难以防范的、危害个人或他人安全的行为。例如烫伤、刺激性药物外渗、误吸等

事件描述和原因分析

发生地点、陪护情况、肢体障碍、语言表达障碍、护士主管患者数量、设施设备故障等共同须 上报的内容，烧（烫）伤、药物外渗/静脉炎、约束意外、误吸、输血错误、电（刀）灼伤、自 杀（伤）等各事件有其个性化的事件描述和原因分析事件引起的后果

不适主诉、皮肤损伤、神经损伤、四肢缺血坏死、骨折、窒息、感染、手术或抢救、残疾或死 亡、转运至其他医疗机构进一步治疗、其他

中还应该上报该事件发生时间、事件发现时间和事件上报时间。除了事件发生时间能够说明哪些时点为不良事件的高发时段，不良事件在“发生-发现-上报”的过程中，各环节之间的时间间隔可以体现护士工作态度及忙碌程度、上报流程的规范性及复杂程度。而这些又能进一步反映人力资源配置、护士培训、上报流程构建等系统因素。美国医疗管理委员会强调，医疗差错的关键在于系统[20]，并且国外研究已从拘泥于个人错误转变为从系统安全角度出发对不良事件进行识别、分析，探讨护理系统内部的危险因素[21]，通过改进系统从而确保患者安全[22]。这与本研究上报内容构建理念一致，即如何从系统的角度识别护理薄弱环节以期减少类似事件再次发生。3.3 压疮上报内容

本研究所得的压疮上报内容与我国港澳台地区、国外现行的上报内容[16-19]基本一致。与我们现行上报内容相比，本研究细化了原因分析：包括增设客观

评价指标，比如对于“低蛋白血症”要求写出血浆总蛋白的数值；对原因进一步跟进，比如对于“床单位潮湿、不洁、褶皱”，进一步分析原因，得出可能与“干净的床单被褥未及时送至病房、患者不配合更换床单被褥、护理人员疏忽”等有关，而这些具体原因又分属衣物送洗流程等系统因素、患者配合度等患者因素和护士工作态度等医务人员因素。研究指出，护理信息的填写须具备一定的客观性[23-24]，客观评价指标的设置有利于减少主观臆断对上报内容真实性的影响。原因分析的进一步深入有利于基于奶酪理论探讨出不同类别的因素，进而对各类因素进行改进和调整，预防类似事件再次发生。3.4 跌倒/坠床上报内容

本研究所得的跌倒/坠床上报内容与我国港澳台地区、国外及我们现行的上报内容[16-19]比较，增加了患者服用药物的名称、种类、剂量、频率、发生坠床/跌倒时距离服用该药物的时间；

细化了部分原因的分析，比如将“护士相关知识掌握不全”增设“参加培训、有培训但未参加、无培训”的情形。若参加培训但知识掌握不全，可能与培训内容及形式设置等系统因素、护士未认真接受培训有关；若有培训但未参加，可能与护士学习态度等医务人员因素、人力不够以致护士无法参加等系统因素有关；若无培训导致护士未掌握足够的相关知识，可能与医院未给予培训足够重视等系统因素有关。随着非惩罚性上报制度的开展[25-26]，不良事件上报的意义更侧重于预防和控制，并重视思考系统因素。过去观念认为护理不良事件的发生是护士个人问题，然而非惩罚性上报文化认为不良事件的发生多是存在系统、制度或流程问题[27]。比如护士相关知识掌握不全并非只有护士需要负责，本研究所得结果细化了护士参加培训的情况，增加了从系统的角度分析个人失误。3.5管路滑脱上报内容

与本研究所得的管路滑脱上报内容

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Chinese Nursing Management Vol.15, No. 3 March.15, 2015

护理安全Nursing Safety相比，我国港澳台地区、国外现行的部分上报内容[16-19]中未涉及管路滑脱内容，的上报内容基本一致[16-19]。相比我们现行上报内容中只是对意外事件类型进行护师综合评价指标筛选的研究.中国医院管理, 2009,29(2):62-64.

或是将管路滑脱归类于意外事件中而未详细设置其上报内容。与我们现行上报内容比较，本研究细化了管路滑脱时的具体情形，包括：管路的气囊/水囊破裂或缝线断裂，患者挣脱约束拔管，患者家属不理解而解开约束拔管，患者认知障碍自行拔管，患者无法忍受置管不适自行拔管，翻身/搬运/活动时医务人员或患者牵拉管路。文献指出，管路滑脱的发生情形及原因复杂多样[28-29]。细致的具体情形填报，有利于更好地从提高管路质量等系统因素，对患者及家属进行健康教育、重视关注认知障碍患者等医务人员因素着手分析。3.6 用药错误上报内容

本研究所得的用药错误上报内容，与我国港澳台地区、国外现行的上报内容[16-19]相比，在具体原因的表述上更贴近大陆地区临床实际。比如，将国外上报内容中的“给药仪器”具体化为注射泵、输液泵；将“缺乏电子医嘱筛选防控系统”改为“信息系统缺少药物使用的预警提醒”。上报内容的设置须在考虑完整性、合理性的同时，兼顾护士对于内容的理解力。过于书面化、抽象的上报内容，不利于护士认真、准确地填写信息，从而影响上报数据的真实性、完整性。相比我们现行上报内容中只是对用药错误类型进行描述，本研究基于奶酪理论，按照系统因素、个人因素、环境因素细致罗列了事件原因。3.7 意外事件上报内容

本研究所得的意外事件上报内容包括烧（烫）伤、药物外渗/静脉炎、约束意外、误吸、输血错误、电（刀）灼伤、自杀（伤）等事件，除去陪护、肢体障碍、语言表达障碍、护士主管患者数量等共同须上报的内容，各事件有个性化的事件描述和原因分析。因我国港澳台地区、国外对于意外事件的界定不同，在上报内容方面缺少可比性，但对于具体事件

描述，本研究对于烧（烫）伤、药物外[12] 孙燕,王筱慧,陆小英,等.运用Delphi法筛选三级综合性医院临床护士绩效评价指标的初步渗/静脉炎、约束意外、误吸等具体意研究.中国护理管理,2010,10(8):18-20.

外事件都进行了原因分析。

[13] 曾光.现代流行病学方法与应用.北京:北京医科大学中国医科大学联合出版社,1994:250-270.4 小结与建议

[14] 李沛良.社会研究的统计应用.北京:社会科本研究基于奶酪理论，采用专家会学文献出版社,2002:113-114.

议法和Delphi法形成科学、合理的医院[15] 张玲娟,叶文琴.三级甲等医院等级护理项护理不良事件上报内容，与医疗发达地目框架构建研究.解放军护理杂志,2006,23(1): 21-25.

区上报内容接轨，弥补了目前护理不良[16] Complaint form.(2009-06).http://www.doh.事件上报范畴及事件定义缺少规范性和wa.gov/portals/1/Documents/Pubs/669277.pdf.统一性的不足，有利于促进“收集-分[17] Patient safety incident report form.(2009-01).析-反馈”的护理不良事件上报反馈系https://www.eforms.nrls.nhs.uk/staffreport/.

[18] Clinical incident management system data 统的形成。虑及研究时间、精力等，建request process patient safety.(2014-02).http://www.议后续研究可在临床实践中对上报内容safetyandquality.health.wa.gov.au/docs/aims/CIMS 进行验证和修订。

DatarequestProcess.pdf.

[19] 台湾病人安全通报系统病人安全通报单. 志谢：

本研究得到各位专家的大力(2014-10).http://www.tpr.org.tw/dl/TPR_5(13)C.pdf.支持和帮助，在此表示衷心感谢！

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（编辑:陈桂英 英文编辑:苏春燕)

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中国护理管理 2015年3月15日 第15卷 第3期

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