医疗器械产品型号差异性检验申请
（无源）
样品名称 生产企业 主检型号及样品构成 (样品照片见附件1)。 申请差异 检测型号 (样品照片见附件2)。 样品差异性说明 差异性对照表见附件3。 送检单位 真实性申明 （盖章） 年 月 日 本公司所提供的样品、配件及文件资料（证书）全部真实有效，若有任何不一致，本公司愿承担由此产生的一切法律责任。
附件1：差异性对照表（范例） 主检型号 A型号 B型号 差异型号 C型号 D型号 E型号 型号 产品构成 产品预期用 途 原材料声明 规格差异 差异性项目 差异性检测 项目
附件2：主检检型号照片
要求：产品照片清晰、各组成部分均应在照片中，文字性内容应清晰 可见，应为彩色照片。
附件3：差异型号照片
要求：产品照片清晰、各组成部分均应在照片中，文字性内容应清晰可见，应为彩色照片。
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