1-CT(B超)引导下穿刺肺活检知情同意书

CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书

科室： 患者姓名： 术前诊断： 拟手术名称： 拟麻醉方式： 拟手术时间： 年 月 日 床号： 性别： 住院号/门诊号： 年龄： 疾病介绍和治疗建议： CT/B超引导下穿刺肺活检在肺内病变诊断上非常重要，与开胸肺活检、胸腔镜相比较有损伤小、气胸出血发生率低、费用低等优势。 手术潜在风险和对策： 医生告知我CT/B超引导下穿刺肺活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解任何手术麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： ⑴胸膜反应； ⑵血胸； ⑶气胸、压缩性肺不张； ⑷物过敏； ⑸局部出血、渗水； ⑹伤口感染； ⑺穿刺不成功； ⑻损伤局部神经。 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如________________________________ __________________。 特殊风险或主要高危因素： 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择： 1.我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法，并且解答了我关于此次手术的相关问题。 2.我同意手术及在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 3.我理解我的手术需要多位医生共同进行。 4.我并未得到手术百分之百成功的许诺。 5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名： 签名日期： 年 月 日 时 分 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名： 与患者关系： 签名日期： 年 月 日 时 分 医生陈述： 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法，并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名： 签名日期： 年 月 日 时 分