脑损伤康复治疗评估表

解放军第153中心医院 康复医学科

姓名 科室 住院号 床号 姓名 性别 年龄 职业 诊断 简要病史 影像检查 相关药物 生命体征 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 家庭住址 联系方式 发病时间 一般情况 基础病/并发症：心脏病□ 房颤□ 高血压□ 糖尿病□ 肩半脱位 □ 深静脉血栓 □ CPRS □ Pusher Syndrome □ 失语□ 构音障碍□ 吞咽障碍□ 偏盲 □ 偏侧忽略 □ 记忆障碍□ 注意障碍□ 压疮 □ 肺部感染 □ 抑郁 □ 焦虑□ 斜视 □ 其他： □ ■ 康复评定 上田敏 肌张力 肌力 ROM-A/P 上肢 手 下肢 利手： 左□ 右□ 上肢 下肢 平衡 Fugl-Meyer 肱二头肌 ， 肱三头肌 ， 腘绳肌 ， 股四头肌 ， 小腿三头肌 - ROM/疼痛 疼痛程度（VAS）： 肿胀部位/围长： 感觉 平衡 病理反射 步态分析 辅助检查 浅感觉： 减退□ 消失□ 正常□ 本体感觉： 减退□ 消失□ 正常□ 坐/站平衡： / Berg （见表2）： Fugl-Meyer（见表1）： 巴氏征：左 右 霍夫曼：左 右 髌阵挛： 左 右 踝阵挛： 左 右 CT/MRI/肌电图（ - - ） MMSE（见表3）： ADL（见表4）： MoCA（见表5）： 支具情况： 3m坐-站-行： 10m步行： 单腿支撑时间： 康复治疗目标及计划 首要问题 出院目标 注治疗计划 意事项

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表1 Fugl-Meyer上肢运动功能（总分66，2分/项） Ⅰ

Fugl-Meyer下肢运动功能（总分34, 2分/项） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ Ⅶ 腕 Ⅷ 手 Ⅸ 总分 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ 总分 Fugl-Meyer平衡功能（总分14, 2分/项） 总分 无支撑坐 健“展翅” 患“展翅” 支撑站 无支撑站 健腿站 患腿站 总分 14

表2 Berg平衡（各项最高4分） 总分56 坐--站 独站 独坐 站--坐 转移 闭目站 并脚站 臂展移 拾物 转体看 转身360 台阶站 一字站 单腿站 总分

表3 MMSE 30 定向10 记忆 3 计算 5 回忆 3 命名 2 复述 1 三步令3 阅读 1 书写 1 结构 1 总分

表4 ADL 100 大便 10 小便 10 修饰 5 吃饭 10 穿衣 10 用厕 10 转移 15 步行 15 洗澡 5 楼梯 10 总分 表5 MoCA 30 视空间执行5 命名 3 记忆 不计分 注意 6 语言 3 抽象 2 延迟 回忆5 定向 6 总分

治疗师（签名）：

评定日期： 年 月 日

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