医疗质量管理指标

医疗质量管理指标

为加强医疗质量管理、保障医疗安全，参照《二级综合医院评审标准及实施细则》第七章内容及规定，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标。

序号 质量与安全管理指标

目标 监管部门

信息科 病案室

1 入出院诊断符合率 ≥95%

2 门诊与出院诊断符合率 ≥90%

3 临床主要诊断与病理诊断符合率 ≥60%

4 手术前后诊断符合率 ≥95%

5 病床使用率 85～93%

6 住院三日确诊率 ≥90%

7 病床周转次数 ≥19次/年 ≥1.6次/月

8 治愈好转率 ≥90%

9 住院危重患者抢救成功率 ≥80%

10 清洁手术切口甲级愈合率 ≥97%

11 活产新生儿死亡率 ≤0.5%

12 住院产妇死亡率 ≤0.02%

13 麻醉死亡率 ≤0.02%

14 平均住院日 ≤12天

15 择期手术患者术前平均住院日 ≤3天

16 出院病历2日内归档率 ≥90%

17 药品收入占医疗收入比例 ≤40%

质控科

18 住院超30天患者病情分析率 ≥100%

19 临床路径入组率 ≥50%

20 手术安全核查率 100%

21 非计划再次手术台次 统计指标

22 门诊病历书写合格率 ≥90%

23 甲级病案率（无丙级病历） ≥90%

24 急诊留观时间≤48小时 统计数据

25 核心制度落实率--医疗 100%

26 “三基三严”考核合格率--医疗（80分合格） ≥90%

27 特殊诊疗检查报告时间 ≤48小时

28 急诊检验临检项目出报告时间 ≤30分钟

29 急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时间 ≤2小时

30 生化、免疫常规项目出报告时间（平诊） ≤1天

31 微生物常规项目出报告时间（平诊） ≤4天

32 检验报告合格率 100%

33 细菌室间质评全年鉴定正确率 ≥80%

34 POCT项目比对达 100%

35 输血前检测率 100%

36 输血申请单审核率 100%

37 大量用血报批审核率 100%

38 诊断（常规及快速）准确率 ≥95%

39 常规切片优良率 ≥90%

40 CT、MRI检查阳性率 ≥70%

41 常规X线检查阳性率 ≥70%

42 各种辅助检查报告单合格率 ≥95%

43 平片、急诊CT 、B超、快速病检自送检到出具结果时间 ≤30分钟

44 甲片率 ＞40%

45 废片率 ＜2%

46 抗菌药物使用强度 ≤40DDD

47 门诊患者抗菌药物使用率 ≤20%

48 急诊患者抗菌药物使用率 ≤40%

49 住院患者抗菌药物使用率 ≤60%

50 门诊处方合格率 ≥95%

51 住院医嘱合格率 ≥95%

52 不良事件上报例数-医疗 统计指标

53 病危患者访视率（医疗） 100%

护理部

分级护理合格率 ≥90%

55 基础护理合格率 ≥90%

56 危重患者护理合格率 ≥90%

57 急救设备完好率 100%

58 消毒灭菌合格率 100%

59 护理文书合格率 ≥90%

60 医嘱正确执行率 100%

61 病人腕带佩戴率 100%

62 优质护理服务病房覆盖率 100%

63 核心制度落实率--护理 100%

“三基三严”考核合格率--护理（80分合格）65 住院患者投诉率 ≤1%

66 严重差错发生率 ≤0.5/百床

67 跌倒、坠床、压疮发生率 统计指标

68 管道滑脱率 统计指标

69 不良事件上报例数-护理 统计指标

70 病危患者访视率（护理） 100%

院感科

90%

≥

71 医院感染发生率 ≤10%

72 院内感染漏报率 ≤10%

73 清洁手术切口感染率 ≤1.5%

74 医院感染病例微生物送检率 ＞50%

75 手卫生依从性 ≥90%

76 医务人员洗手正确率 ≥95%

77 环境卫生学监测合格率 ≥95%

78 呼吸机相关肺炎例数 统计指标

79 中心静脉置管血液感染例数 统计指标

80 留置导尿管相关感染例数 统计指标

81 手术部位感染例数 统计指标

82 细菌耐药性监测 统计指标

83 不良事件上报例数-院感 统计指标

84 I类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率 ≤30%

85 抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 ≥30%

86 使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率 ≥50%

87 特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率 ≥80%

行风办

88 临床对医技满意度 ≥90%

住院患者满意度（医疗、护理） ≥90%

90 出院患者随访率（医疗、护理） ≥80%

保健科

91 法定传染病报告率 ≥100%

二级综合医院主要医疗质量指标

一、 临床医疗管理主要指标

1. 法定传染病、意外伤害、慢性病、院感上报率100％

2. 应急预案与流程的员工知晓率达到100％

3. 完成指令性任务100％

4. 患者对医疗服务满意度≥95％

5. “三基”考核合格率≥100％

6. 继续医学教育学分完成率100％

7. 医务人员对患者安全目标的知晓率100％

8. 上级医师对诊疗方案考核标准100％

9. 医务人员对不良事件报告制度的知晓率达≥90％

10. 设备操作与技能操作考核合格率100％

11. 每百张床年不良事件报告≥10件

12. 临床路径入组率≥80％，完成率≥70％

13. 医师资格分级授权与再授权制度执行率100％

14. 平均住院日≤10天

15. 病床使用率≤93％

16. 临床用血适应症合格率100％

17. 院内急会诊到位时间≤10分钟

18. 住院患者疼痛评估率≥90％ 19. 手术前后诊断符合率≥95％

20. 手术核查、风险评估制度执行率100％

21. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100％

22. 手术标本病理送检率100％

23. 离体组织送检率100％

24. 术前（急诊手术除外）疑难、死亡病例讨论率100％

25. 纯母乳喂养率≥90％；纯母乳喂养告知率100％；非医学指征剖宫产率≤30％

26. 甲级病案率≥90％（无丙级病案）

二、 急诊科主要指标

1. 急救物品完好率100％

2. 仪器设备完好率100％

3. 急诊留观时间≤72小时

4. 急诊患者抗菌药物处方比例≤20％

5. 设备操作与技能考核合格率≥70％

6. 收治患者疼痛评估率≥90％

三、 重症医学科主要指标

1. 转入转出患者与标准的符合率≥80％

2. 入住患者疾病严重程度评估率100％

3. 入住患者疼痛评估率≥90％

4. 急救物品完好率100％

5. 器械、仪器完好率100％

6. 院感发生率≤10％

7. 病历书写合格率≥95％

8. 抗菌药物合理使用率≥95％

四、 门诊管理主要指标

1. 门诊处方合格率≥99％

2. 门诊病历书写合格率100％

3. 门诊日志登记合格率100％

4. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟

5. 门诊预约率≥20％

6. 门诊抗菌药物处方比例≤20％

7. 收住患者门诊诊断与出院诊断符合率≥90％

8. 门诊各诊室“一人一诊室”就诊服务执行率100％

9. 危重患者实行三先三后执行率100％

10. 危重、行动不便患者实行全程陪诊执行率100％

11. 出院患者电话康复咨询服务100％

五、 院感管理主要指标

1. 医院感染发生率≤10％

2. 医院感染漏报率≤20％

3. 无菌手术切口感染率≤1.5％

4. 医疗器械消毒灭菌合格率100％

5. 医务人员手卫生知晓率100％

6. 医务人员手卫生依从性≥80％

7. 医务人员洗手正确率≥80％

8. 医疗废物处理合格率100％

9. 重点环节、重点人群与高危险因素监测100％

10. 多重耐药菌医院感染管理100％

六、 药物与药事管理主要指标

1. 处方复核率≥90％

2. 处方合格率≥99％

3. 调配室年出门差错率≤0.01％

4. 住院患者抗菌药物使用率≤60％

5. 抗菌药物使用强度每百人天≤40DDDS

6. 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％

7. 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％

8. 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥60％；接受使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥40％

9. 一类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤50％

10. 围手术期预防性抗生素使用医嘱符合率≥85％

11. 抗菌药物品种≤35种

七、 护理管理主要指标

1. 优质护理服务病房覆盖率≥50％

2. 在岗护士占卫生技术人员总数≥50％

3. 临床一线护理人员占护理总数≥95％

4. 护理技术操作合格率≥95％

5. 基础护理合格率≥90％

6. 健康教育覆盖率达到100％

7. 护理表格书写合格率≥95％

8. 一人一针一管执行率达100％

9. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％

10. 高危患者入院时跌倒、坠床等意外事件风险评估率≥90％

11. 高危患者入院时压疮风险评估率≥90％

12. 病房床位与病房护士比例1:0.4

八、 医技科室主要指标

（一） 超声科、电生理科：

1. 检查报告科学性和准确率≥95％

2. 检查报告误诊率≤3％

3. 报告及时性100％

4. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

5. B超、心电查完即发报告

6. 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％；设备运行完好率≥95％

（二） 放射科;

1. CT检查阳性率≥60％

2. 大型X光机检查阳性率均≥50％

3. 常规检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤24小时

4. 设备运行完好率≥95％

5. 医学影像诊断与手术后符合率≥90％

(三)检验科（含输血科）：

1.临床化学室间质评全年平均及格

2.急诊项目：临床项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告

3.临床化学室内质控各项CV值在允许误差范围内达规定标准

4.血液学室间质评全年平均及格

5.检验报告合格率≥95％

6.POCT项目比对100％

7.仪器设备规范操作合格率100％

8.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100％

9.大量用血报批审核率100％

10.用血适应证合格率100％

11.输血前检测率100％

12.输血治疗知情同意书签暑率100％

13.血液出入库记录完整率100％

14.血液有效期内使用率100％

15.输血申请审核率100率

（四）病理科·

1.术中快速病理诊断准确率≥90％

2.术中病理诊断送检到出具结果时间≤30分钟

3.常规病理诊断送检到出具结果时间≤5天；细胞病理诊断≤2天

4.常规切片优良率≥90％

5.常规诊断报告准确率≥95％

6.病理报告单签字与授权文件符合率100％

7.标本交接程序知晓率≥95％

随县中医医院医疗质量管理

控制指标

为加强医疗质量管理及监管，参照《二级医院评审细则》“主要统计指标”内容及规定，现制定我院医疗质量管理控制指标如下：

（一）法定传染病报告率100％。

（二）医疗过失、差错、医疗事故报告率100％。

（三）入出院诊断符合率≥95％。三日确诊率达95%。

（四）临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。

（五）手术前后诊断符合率≥95％。

（六）清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

（七）清洁手术切口感染率≤1.0％。

（八）麻醉死亡率≤0.02％。

（九）手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100%

（十）重大手术、非计划再次手术报告率100%

（十一）病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%

（十二）手术安全核查表落实并签字率100%。

（十三）急危重症抢救成功率≥85％，急危重症中医参与治疗率≥80％。

（十四）CT检查阳性率≥75%（无此设备不作要求）。

（十五）大型X光机检查阳性率≥75％。彩超检查阳性率≥80。

（十六）急诊常规检验、心电图、DR、CT、彩超等项目报告时间≤30分钟；普通常规检验、心电图、DR、CT、彩超等项目报告时间项目≤2小时。

（十七）危急值报告率100%。

（十八）治愈好转率≥90％。

（十九）病历归档率100%，甲级病历率≥90％。无丙级病历。出院病历95％

（二十）处方合格率≥95％。

（二十一）病床使用率≥90%。

（二十二）平均住院日≤15天。

（二十三）病床周转次数≥20次／年

（二十四）院内急会诊到位时间≤10分钟。

（二十五）急救物品完好率100％。

7日归档≥

（二十六）产后出血率＜5%

（二十七）围产儿死亡率＜10‰

（二十八）住院患者抗菌药物使用率≤60％。

（二十九）I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）

（三十）门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。

（三十一）住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%；

（三十二）基础护理合格率（合格分85分）≥100％。

（三十三）危重患者护理合格率（合格分80分）≥85％。

（三十四）医院感染现患率≤10％。

（三十五）医疗器械消毒灭菌合格率100％。

（三十六）一人一针一管一用一灭菌执行率100%。

（三十七）手卫生依从性、洗手方法正确率≥80％，手术科室、重点部门洗手方法正确率100%。

（三十八）开展成分输血比例≥65％。

（三十九）临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）。

（四十）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。

（四十一）免疫室间质评全年平均成绩在全区平均水平以上。

（四十二）细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。

（四十三）药品收入占总收入比例：手术科室≤20%；非手术科室≤35%。

（四十四）中医药治疗参入率≥60%，专科达≥80%。辨证施治优良率≥90%。

（四十五）中成药辨证使用率≥90%。

（四十六）门诊处方中中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例≥60%。

（四十七）中药（饮片、成药、医院制剂）收入占药品收入比例≥60%。

（四十八）住院中药饮片收入占药品收入≥30%。非药物治疗人次≥30%

（四十九）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％。

（五十）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。

（五十一）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。

（五十二）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。

（五十三）患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％。

（五十四）患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。

（五十五）已出院患者对医疗服务满意度≥90％。

（五十六）出院病人回访率≥90%。重点专科达100%。