毛发移植手术前告知暨知情同意书

毛发移植手术前告知暨知情同意书

就医者__________性别____年龄_____病区_______住院号_________入院日期___________

入院诊断__________________________________________________________________

拟施手术名称__________________________________拟定手术时间____年___月____日____时

尊敬的 女士/先生：

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：

一、禁忌证

严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染及眼部疾患，如青光眼等。

二、医疗风险

1. 我知道并了解医师及其毛发移植小组准备为我进行毛发移植手术，我也知道毛发移植手术中包括的其他一些必要且合理的医疗服务，如麻醉剂和镇静剂的使用以及毛发移植术后维护毛发产品的应用等。

2. 我知道尽管毛发移植手术采用的是局部或者神经阻滞麻醉，也不能确保麻醉的安全性。此过程中也存在感染、出血、药物反应、血栓、感觉缺失、麻痹、脑卒中、脑损伤、心脏病发作和死亡等风险。

3. 我知道自己现有的毛发数量和质量是决定最终手术效果的主要因素，我还知道手术之后不可能取得与脱发前一样的毛发密度。

4. 我完全知道自己预期的合理目标。我知道毛发移植不是十全十美，手术后不可能恢复满头的头发。在用头发种植眉毛或睫毛时，也不能达到如正常眉毛、睫毛的硬度、长度和形态。

5. 我知道FUE技术无痕毛发移植手术的优点和缺点，也知道除FUE技术无痕毛发移植手术外的其他治疗方法，如戴假发或服用药物，或也可以联合使用上述方法。

6. 医师建议我最少需要施行一次FUE技术无痕毛发移植手术。我知道，随着以后未移植头发的脱落，需要毛发移植的次数也可能会增加。我也知道在咨询和治疗过程中医师给予的建议也只是估计，以后还是可以改变的。如果医师或者我自己觉得有必要增加另外的手术，我知道手术的费用是额外的。

7. 我知道FUE技术无痕毛发移植手术供区与受区疤痕不明显，但由于个人体质原因也可能遗留点状的暂时性疤痕。

8. 医师已经告诉我毛发移植是相对比较安全的手术，但我知道也有可能发生并发症。医师已经向我交待了毛发移植最为常见的以及一些少见的并发症，包括药物和麻醉剂的意外反应、不常见的感染和少见的伤口愈合反应等。

9. 我知道并同意某某医师及其助手为我施行毛发移植手术，我也知道所使用的FUE技术无痕毛发移植手术是目前国内外最先进的毛发移植术。

10. 医师已经向我解释了以后头发脱落的可能数量和位置，而且脱发区的边界是不可预测的。我也知道这可能影响移植区域的外观。

11. 我知道毛发移植手术的成功与否取决于我是否遵循医嘱，这包括(但也并不局限于)术前与术后的注意事项，医师已经向我交代清楚。

12. 我承认不管手术的结果如何，我都有责任支付FUE技术无痕毛发移植手术的费用。我知道为手术支付费用是因为手术本身，而不是因为预期的效果。

三、注意事项

1、就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人;未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。

2、就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。

3、就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物(尤其是阿司匹林、激素等)，就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。

4 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X胸片等。

5 硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。

6 女性部分手术应避开月经期。

四、院方承诺

1、院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。

2、院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。

3 院方承诺所使用的植入物均通过国家相关主管部门的批准，符合《关于植入医疗器械监督管理的若干规定》的文件规定。

五、就医者或其监护人承诺

1 、就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不良后果。

2 、就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果。

3 、就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。

本告知书由医方保存。

※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※

就医者或其监护人声明：

本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。

就医者(或其监护人)签名： 医师签名：

联系电话

年 月 日 年 月 日