医联体双向转诊单

医联体双向转诊单(存根)

姓名________性别___年龄____科室________住院号_________联系电话______________ 转往医疗机构_ _费别（省保、市保、居民、农合、自费、其他） 转诊原因：____________________________________________________ 转诊医师签名___________ 年 月 日

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XX医院

医联体双向转诊单(上转单)

姓名________性别___年龄____科室________住院号_________联系电话______________ 转往医疗机构 __费别（省保、市保、居民、农合、自费、其他） 转诊目的： 病情摘要： 转诊注意事项： 医务科（盖章）： 患方签字： 转诊医生签名： 科主任（或二线主任）签名： 年 月 日 转诊时间： 年 月 日 时 分 XX医院

医联体双向转诊单(存根)

姓名________性别___年龄____科室________住院号_________联系电话______________ 转往医疗机构________________________费别（省保、市保、居民、农合、自费、其他） 转诊原因_____________________________________________________

转诊医师签名___________ 年 月 日

XX医院

医联体双向转诊单(下转单)

姓名________性别___年龄____科室________住院号_________联系电话______________转往医疗机构____________________费别（省保、市保、居民、农合、自费、其他） 转诊目的： 病情摘要： 医务科盖章： 患者签名： 转诊医生签名： 科主任（或二线主任）签名： 年 月 日