申请会诊医院申请会诊科室患者姓名患者性别病症类型拟申请会诊科室西华县人民医院呼吸内科王小二1-男1-普通呼吸内科填表时间申请会诊医师医师联系电话患者年龄会诊类别拟申请会诊医生2014/12/25 17:51张三1511234123420天04-综合会诊初步诊断结论1.头晕查因：后循环缺血？2.颈椎病3.高血压病4.2型糖尿病性大血管病变会诊目的头晕与后循环缺血的关系，指导下一步治疗以“胸闷、乏力15天，加重伴发热3天”。病例特点：15天前无明显诱因出现日常活动时胸闷、四肢无力，无头痛、头晕、恶心、呕吐,休息后上述症状无缓解，在当地卫生院住院治疗，症状较前缓解，3天前出现高热39.2°C,查胸部CT:间质性肺炎，给予“安灭菌、氧氟沙星”治疗，效差，今为求进一步诊治来院，门诊以“肺部感染”收入我科，发病来患者神志清，精神差，饮食差，睡眠差，小便正常，3天无大便。否认高血压病、糖尿病、外伤，否认有输血及献血史，否认食物药物过敏史，预防接种随社会进行。体格检查：T:37.8℃P:87次/分R:19次/分BP:153/62mmHg发育正常，体型消瘦，神志清，精神差，自主体位，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射均灵敏。口唇轻度紫绀。颈软，气管居中，双侧颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，节律病情简介规则。触诊无胸膜摩擦感及握雪感，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音弱,可闻及干啰音。心前区无隆起,心浊音界无扩大,心率87次/分，未触及震颤，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无压痛及叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约3-5次/分。无杵状指、趾，双下肢无水肿。胸部CT：双肺毛玻璃样改变，可见片状高密度影。白细胞 10.20×109/L↑,中性粒细胞数 9.30×109/L↑,中性粒细胞比率91.1%↑，结核抗体（-），痰培养（-），初步诊断：间质性肺炎并肺部感染。诊疗：给予头孢哌酮舒巴坦（舒普深）、左氧氟沙星、乙替米星等治疗半月，体温控制。两天前再次发热，39.4℃。白细胞 18.71×109/L↑,中性粒细胞数 16.38×109/L↑中性粒细胞比率87.4%。会诊诊断处理意见
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