小学生文明礼仪调查问卷

温馨提示：此调查不作为对学生的评价，请同学们根据问题如实回答。在选项上打“√”。

1、如果在校园中看到垃圾，在没有其他人在场的时候，你会主动去捡吗？

A 会 B 偶尔会 C 不会

2、你是否有过闯红灯，骑车带人跨越隔离栏等违反交通法规的行为？

A 没有 B偶尔有过 C 经常有

3、无论在校内还是在校外见到老师，你是否会主动问好？

A 经常都有，尊敬师长是美德 B 很少，只有在碰到自己老师的情况下

C 基本没有，比较难为情

4、如果你的座位在里面时，你要出来，你会对同桌说什么？

A：对不起，请让一下。 B：走开，让我走！ C：一句话不说，硬挤出去。 5、如果有人不小心打了你一下，你会：

A：也打他一下。 B：要对方说对不起。 C：向对方微笑一下，表示不会介意。6、上下楼时，你经常会怎么做？

A、大声说笑或者唱歌。 B、靠右走，慢上慢下。

C、快步走，赶时间去写作业。 D、有时靠右走，无人时就随便走。 7、 上公共汽车时，你经常怎么做？ Ａ：遵循先下后上的原则 Ｂ：抢着上车 Ｃ：让别人先上。 8、观看演出时，表演结束后，你会：

Ａ：热烈地鼓掌 Ｂ：无论精彩与否，都不鼓掌 Ｃ：不好就喝倒彩。 9、在路上，或者在车上，你手上有垃圾时，你会怎么处理？

Ａ：随手乱扔 Ｂ：找个没有人的地方扔了 Ｃ：找垃圾筒放到垃圾筒里 10、对同学之间的打架、斗殴等暴力行为，你的看法是：

A 是违纪行为，不可为 B 同学之间的打架经常有，没什么大不了的

C 被别人欺负了，我肯定会还手

德昌小学2013年学生文明礼仪

调查问卷

一、校内：

1、每天早晨，你在校门口看到老师会经常主动问好吗？ （ ） A：会 B：不会

2、与同学相处时，你会经常用到：“你好”、“谢谢”、“对不起”这类词吗？ （ ） A：会 B ：不会

3、如果你的座位在里面时，你要出来，你会说什么？ （ ） A：对不起，请让一下。 B：走开，让我走！ C：一句话不说，硬挤出去。 4、如果有人不小心打了你一下，你会： （ ） A：也打他一下。 B：非要对方说对不起。 C：向对方微笑一下，表示不会介意。 5、你的口头禅是不是经常有些不文明的词出现？ （ ） Ａ：是 Ｂ：不是

６、上下楼时，你经常会怎么做？ （ ） A、大声说笑或者唱歌。 B、靠右走，慢上慢下。

C、快步走，赶时间去写作业。 D、有时靠右走，无人时就随便走。 二、校外：

1、上公共汽车时，你经常怎么做？ （ ） Ａ：遵循先下后上的原则 Ｂ：抢着上车 Ｃ：让别人先上。

2、在公共场所，你会大声讲话吗？ （ ） Ａ：会 Ｂ：不会

3、在超市选购物品时，你会把不要东西放在原来的位置吗？ （ ） Ａ：会 Ｂ：不会

4、观看演出时，表演结束后，你会： （ ） Ａ：热烈地鼓掌 Ｂ：无所谓，无论精彩与否，都不鼓掌 Ｃ：不好就喝倒彩。 5、在路上，或者在车上，你手上有垃圾时，你会怎么处理？ （ ） Ａ：随手乱扔 Ｂ：找个没有人的地方扔了 Ｃ：找垃圾筒放到垃圾筒里

6、过马路时，你会怎么做？ （ ） Ａ：前后左右看看清 Ｂ：乱窜马路

7、与朋友、同学、家长等在一起时，你突然要打喷嚏，你会怎么做？ （ ） Ａ：用手捂住鼻子 Ｂ：想朝哪儿就朝哪儿 C：有意地朝人打喷嚏 三、家庭： 1、父母等长辈病痛或劳累，要问寒问暖吗 ？ （ ） A：有 B：没有 C：无所谓

2、自己能做的事自己做，并帮家长做力所能及的事吗？ （ ） A：能 B：不能 C：不关我的事 ３、进别人房间要先敲门，未经允许不能进去

Ａ：很注意 Ｂ：从来不注意 C：偶尔注意 4、你知道父母的生日吗 （ ） A：知道 B：不知道 C：无所谓

5、热心帮助别人，尤其是有困难和有缺陷的人 （ ） A：能 B：不能 C：不关我的事

2、与同学相处时，你会经常用到：“你好”、“谢谢”、“对不起”这类词吗？（ ）A：会 B ：不会

3、如果你的座位在里面时，你要出来，你会对同桌说什么？（ ）

A：对不起，请让一下。 B：走开，让我走！ C：一句话不说，硬挤出去。 4、如果有人不小心打了你一下，你会： （ ） A：也打他一下。

B：非要对方说对不起。

C：向对方微笑一下，表示不会介意。

5、你的口头禅是不是经常有些不文明的词出现？ （ ） Ａ：是 Ｂ：不是

６、上下楼时，你经常会怎么做？ （ ） A、大声说笑或者唱歌。 B、靠右走，慢上慢下。

C、快步走，赶时间去写作业。

D、有时靠右走，无人时就随便走。 小学生文明礼仪调查问卷(校外篇)

1、 上公共汽车时，你经常怎么做？ （ ） Ａ：遵循先下后上的原则 Ｂ：抢着上车 Ｃ：让别人先上。 2、 在公共场所，你会大声讲话吗？ （ ） Ａ：会 Ｂ：不会

3、在超市选购物品时，你会把不要东西放在原来的位置吗？（ ） Ａ：会 Ｂ：不会

4、观看演出时，表演结束后，你会： （ ） Ａ：热烈地鼓掌 Ｂ：无所谓，无论精彩与否，都不鼓掌 Ｃ：不好就喝倒彩。

5、在路上，或者在车上，你手上有垃圾时，你会怎么处理？ （ ）

Ａ：随手乱扔 Ｂ：找个没有人的地方扔了 Ｃ：找垃圾筒放到垃圾筒里 6、过马路时，你会怎么做？ （ ） Ａ：前后左右看看清 Ｂ：乱窜马路

7、与朋友、同学、家长等在一起时，你突然要打喷嚏，你会怎么做？ （ ）Ａ：用手捂住鼻子 Ｂ：想朝哪儿就朝哪儿 C：有意地朝人打喷嚏 文明礼仪调查问卷（教师版）

请配合做好下面的调查问卷，谢谢！

1. 您是如何看待学生文明礼仪教育的（ ） Ａ.很重要 Ｂ.应该教育

Ｃ.不是教育的事情，与我们无关

2.您认为我校的学生在文明礼仪方面表现怎样？（ ） Ａ.非常好

Ｂ．不是很理想

Ｃ．简直是差极了

３.您认为文明礼仪教育要依靠哪些渠道去实施（ ） A.学校教育为主 B.社会教育为主 C.家庭教育为主

D.学校、社会、家庭共同努力

4.您是否赞同学校开展文明礼仪方面的教育（ ） A.赞同 B.无所谓 C.坚决反对

5.您认为学校开展文明礼仪教育要依靠以下哪些方法去实施？（A.班队课

B.大队部组织的专题活动 C.各学科都应该渗透

6.请对学校的文明礼仪教育提出您宝贵的建议。

文明礼仪调查问卷（家长版）

请配合做好下面的调查问卷，谢谢！

1.您是如何看待孩子的文明礼仪教育的（ ） Ａ.很重要 Ｂ.应该教育

Ｃ.教育与不教育都没有关系，这是孩子天生的。

2.您认为自己的孩子在文明礼仪方面表现怎样？（ ） Ａ.非常好

Ｂ．不是很理想 Ｃ．简直是差极了

３.您认为文明礼仪教育要依靠哪些渠道去实施（ ） A.学校教育为主 B.社会教育为主 C.家庭教育为主

D.学校、社会、家庭共同努力

4.您怎么看待父母在孩子文明礼仪形成方面的作用？（ ） A.家长很重要，要以身示范

B.家长的作用是不大的，主要是孩子的责任

5.您是否经常教育您的孩子要养成良好的文明礼仪习惯？（ A.经常教育 B.有时会教育 C.从来不会教育

6.您是否经常就文明礼仪的问题和学校、和教师沟通？（ ）A.经常这样 B.有时会这样 C.从来没有这样

7.请对学校的文明礼仪教育提出您宝贵的建议。

） ）