水肿教案

水 肿（Edema）

新乡医学院第一临床学院 许清玉

一、 水肿的一般概念

定义（definition)：人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀称为水肿。

分类(classification)：

全身性水肿(anasarca)：液体在组织间隙弥漫分布如心源性水肿(cardiac edema)。

局部性水肿(local edema)：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎( thrombophlebitis)。

积水(hydrops)：液体积聚在体腔内,如胸水。

二、发病机理

正常人体不发生水肿是因为血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙形成组织液，而与此同时组织液又不断的从毛细血管的小静脉端吸收入血管，两者保持动态的平衡。凡是影响滤出和重吸收的因素均会打破此平衡，造成水肿。保持这种平衡的主要因素有毛细血管静水压、血浆胶体

渗透压、组织压、组织液的胶体渗透压。

三、病因和临床表现

㈠、全身性水肿

1、心源性水肿(cardiac edema)：为右心功能不全的表现，其发病机制为：①右心功能不全→体循环瘀血→有效循环血量↓→肾血流量↓→醛固酮↑→水钠潴留→水肿。②右心功能不全→体循环瘀血→静脉压↑→水肿。③右心功能不全→体循环瘀血→肝脏淤血→肝功损伤甚至出现心源性肝硬化→白蛋白↓→血浆胶体渗透压↓→水肿。

心源性水肿的特点：

①首先出现于下垂部位，具有对称性、凹陷性，严重者出现浆膜腔积液；

②伴右心功能不全的表现：颈静脉怒张、肝肿大、肝颈征阳性、静脉压升高、有心脏病的体征。

2、肾源性水肿(renal edema)

机理：①毛细血管通透性↑→水肿；②肾小球疾病滤过率↓→肾小管重吸收相对↑→水肿；③肾病→尿中大量丢失蛋白→低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓→血容量↓→醛固酮↑→水钠潴留→水肿。

肾源性水肿临床特点：

①首先出现于身体组织疏松部位：眼睑、面部，眼睑沉重、面部发紧，以肾病综合征的水肿最重。

②伴高血压、尿常规异常(管型尿、血尿)、肾功能损害、眼底改变。

心源性水肿与肾源性水肿鉴别：

两者水肿开始的部位不同，肾源性水肿从眼睑、颜面开始逐渐波及全身，而心源性水肿从足部开始，向上延及全身。两者发展的速度不一，肾源性水肿发展迅速，而心源性水肿发展较缓慢。两者水肿的性质也大相径庭，心源性水肿坚实，移动性小，肾源性软而移动性大。两者常伴有各自相关的林场症状，肾源性水肿常伴有肾脏病的一些征象如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿等，心源性水肿常伴有心功能不全的病征，如心脏增大、心脏杂音、肝脏肿大、静脉压增高等。

3、肝源性水肿(hepetic edema)：为失代偿期肝硬化表现 。

机理:

①门静脉回流受阻→压力↑→腹水突出;

② 白蛋白↓ →低蛋白血症→水肿;

③ 血容量↓和激素灭活↓ →继发性醛固酮↑→钠水储留→水肿;

④肝静脉回流受阻→肝淋巴液生成超过胸导管回输能力，大量淋巴液从肝包膜表面、肝门淋巴管壁溢出，腹腔胶体渗透压↑ →腹水。

肝源性水肿特点：

① 腹水突出，可有下肢浮肿；

② 头、面部和上肢常无水肿；

③门脉高压征：腹水、脾大、侧枝循环开放，门腔静脉之间(食道胃底、腹壁脐周、痔静脉)；

④肝功能减退。

4、营养不良性水肿(nutritional edema)

①各种原因所致低蛋白血症

②各种消耗性疾病

③维生素B1 缺乏→周围小动脉扩张→ V压力↑→心功能不全→水肿。

营养不良性水肿特点：足部开始→全身。常发生在体重减轻、消瘦之后。

5、其他原因导致的水肿

①粘液性水肿(myxedema)：非凹陷性(组织液含蛋白量较高)，颜面及下肢明显。

②经前期紧张综合征：月经前7-14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，伴乳房胀痛及盆腔沉重感。

③特发性水肿(idiopathic edema)：几乎只发生在妇女，主要表现在身体下垂部位，原因未明，认为是内分泌功能失调所致，立卧位水试验有助于诊断。

④其它：妊娠中毒症、硬皮病、血清病、血管神经性水肿等。

(二)局部水肿

1、局部炎症：红、肿、热、痛。

2、静脉血栓形成致血栓性静脉炎。

3、淋巴回流受阻所致水肿如丝虫病。

4、创伤

5、过敏

四、水肿的诊断

㈠心源性水肿与肾源性水肿的鉴别

㈡、肝源性水肿的诊断：肝脏病史、症状、腹水、门脉高压征、腹水呈漏出液。

㈢、水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。

㈣、水肿与月经周期有明显关系者可见于特发性水肿。

㈤水肿伴失眠、烦躁、思想不集中等可见于经前期紧张综合征。

五、问诊要点

1、水肿出现的时间、急缓、部位、全身性或局部性、是否凹陷性，与体位的变化及活动的关系；

2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及其相关症状；

3、水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。