工伤一次性赔偿协议书

本工伤事故赔偿协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：

性别：___出生年月:_______年___月___日

身份证码：___________________________

乙方：

鉴于甲方于_______年___月___日在烟草仓库工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及湖南省地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于2013年6月28日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥___________元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金共计人民币￥___________元整。 甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项，在乙方支付完成后签定该协议。 三、自协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额权利。

四、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。 五、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。 六、违约责任：

因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

七、以上条款双方均自愿遵守。

八、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方： 乙方：

_______年___月___日 _______年___月___日