编码错误原因分析与对策

现代医院管理２０１３年８月第１１卷第４期Ｍｏｄｅｍ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，Ａｕｇ．２０１３，ｖｏ１．１１，Ｎｏ．４　・６７・　信息管理　编码错误原因分析与对策　琴再冕　（四川省医学科学院・四川省人民医院病案统计科，成都市６１００７２）　【摘要】　目的分析编码错误原因，探讨提高ＩＣＤ编码准确性的对策。方法　根据ＩＣＤ编码原　则，对７５００份出院病案进行编码核查。结果　在７５００份病案中，存在编码错误的有６３０份，错误率　８．４％。结论编码人员和临床医师必须共同努力，以确保ＩＣＤ编码的客观性和准确性。　【关键词】错误编码；ＩＣＤ编码原则；对策　【中图分类号】　Ｒ１９７　【文献标识码】　Ａ　【文章编号】　１６７２—４２３２（２０１３）０４—００６７—０３　【ＤＯＩ编码】　１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—４２３２．２０１３．０４．０２４　Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｎ　Ｒｅａｓｏｎｓ　ｆｏｒ　Ｗｒｏｎｇ　Ｃｏｄｉｎｇ　ａｎｄ　ｔｈｅ　Ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ　ＬＩＡＯ　Ｚａｉ－ｊｎｎ　（Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｒｅｃｏｒｄｓ　ａｎｄ　Ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，Ｓｉｃｈｕａｎ　Ａｃａｄｅｍｙ　ｏｆ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｓｃｉｅｎｃｅｓ＆　Ｓｉｃｈｕａｎ　Ｐｒｏｖｉｎｃｉａｌ　Ｐｅｏｐｌｅ　Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｈｅｎｇｄｕ　６１００００，Ｃｈｉｎａ）　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ａｎａｌｙｚｅ　ｔｈｅ　ｒｅａｓｏｎｓ　ｆｏｒ　ｗｒｏｎｇ　ｃｏｄｉｎｇ　ａｎｄ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｈｔｅ　ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｉｍｐｒｏｖｅ—　ｍｅｎｔ　ｉｎ　ａｃｃｕｒａｃｙ　ｏｆ　ＩＣＤ　ｃｏｄｉｎｇ．Ｍｅｔｈｏｄ：Ｔｈｅ　ａｕｔｈｏｒ　ｅｘａｍｉｎｅｓ　ｔｈｅ　ｃｏｄｉｎｇ　ｏｆ　７，５００　ｄｉｓｃｈａｒｇｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｃｏｒｄｓ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ＩＣＤ　ｃｏｄｉｎｇ　ｐｒｉｎｃｉｐｌｅ．Ｒｅｓｕｌｔ：Ｔｈｅｒｅ　ｉｓ　ｗｒｏｎｇ　ｃｏｄｉｎｇ　ｉｎ　６３０　ｏｆ　ｈｅ　７．５００　ｍｅｄｉｃａｔｌ　ｒｅｃｏｒｄｓ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｅｒｒｏｒ　ｒａｔｅ　ｉｓ　８．４％．Ｃｏｎ－　ｅｌｕｓｉｏｎ：ｈｅｒＴｅｆｏｒｅ，ｊｏｉｎｔ　ｅｆｆｏｒｔｓ　ｍｕｓｔ　ｂｅ　ｍａｄｅ　ｂｙ　ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ　ａｎｄ　ｃｏｄｅｒｓ　ＳＯ　ａｓ　ｔｏ　ｇｕａｒｎｔａｅｅ　ｔｈｅ　ｏｂｊｅｃｔｉｖｉｔｙ　ａｎｄ　ａｃｃｕｒａｃｙ　ｏｆ　ＩＣＤ　ｃｏｄｉｎｇ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　ｗｒｏｎｇ　ｃｏｄｉｎｇ；ＩＣＤ　ｃｏｄｉｎｇ　ｐｒｉｎｃｉｐｌｅ；ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅ　病案首页疾病和手术操作分类的正确与否直接影　响着医院统计报表的准确性，从而影响医疗质量的评　估。正确的ＩＣＤ编码不仅能为临床、教学、科研、领导　决策等提供可靠的数据和资料，也为ＤＲＧｓ－ＰＰＳ（诊断　相关组一预付费制度）的实施提供充分的保障。　１资料来源与方法　随机抽取四川省人民医院２０１２年５—１１月７５００　份归档病案，对每份病案的主要疾病诊断重新按编码　原则三步骤，使用ＩＣＤ一１０第一卷和第三卷…进行核　查，手术编码以同样的方式使用ＩＣＤ－９．ＣＭ－３　进行核　管的制度进行更新，以保证制度规范的时效性；系统的　电子文档库对在用或废止的文件进行分库保存，能够　提供准确高效的查询功能。　信息系统设计雏形具备后，可以实现员工根据各　自的登陆权限查询相关的制度规范、以及使用检索功　能，对全院范围内的制度规范进行实时跨科室查询（比　如一旦出现危急值，职工可以马上通过系统查询到应　参　考　文　献　［１］　中国医院协会．三级综合医院评审标准条款评价要素与方法　说明［Ｍ］．２０１１版．北京：人民卫生出版社，２０１１：３６０—３６２．　［２］　张德宏．浅谈ＯＡ系统在医院管理中的作用［Ｊ］．卫生行政管　理，２０１１（１８）：１３９—１４０．　［３］杨慧安．浅谈办公自动化在医院信息化管理中的应用［Ｊ］．电　子技术与软件工程，２０１３（７）：３４．　急处置的办法），提高处理的效率和准确性，最大限度　地挽救患者生命，提高医院质量与安全管理能力。但　是，综合医院内部各种规范标准专业性强、更新频率　高，如何保证现行制度的时效性，首先需要对医院现行　制度规范逐专业、逐科室地理顺，这是一项长期而细致　的工作。　［４］　闰永康，张晓．基于标准建模语言的医院管理信息系统［Ｊ］．医　学信息学杂志，２０１３，３４（４）．　通信作者：孙喜琢（１９６３一），男，博士，主任医师，院长；研究　方向：医院管理。　收稿日期：２０１３—０３—１１　（编辑马兰）　・６８・　现代医院管理２０１３年８月第１１卷第４期Ｍｏｄｅｍ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，Ａｕｇ．２０１３，ｖｏ１．１１，Ｎｏ．４　查，找出错误编码，分析原因并提出改进对策，以求编　码客观、准确。　２结果　在７５００份病案中，正确编码的病案为６８７０份，正　确率为９１．６％；错误编码的病案为６３０份，错误率为　８．４％。编码错误原因分类见下表。　表１　６３０份病案错误编码原因分类统计表　３错误编码实例分析　３．１　未按临床辅助检查报告编码　如病案首页出院诊断为食管癌，编码员笼统地分　类于部位和肿瘤形态学均未特指的食管恶性肿瘤　Ｃ１５．９　Ｍ８０１００／３中，然而查阅胃镜及活组织检查报告　得知其病变部位在食管中段，为鳞状细胞癌，所以正确　的编码应是Ｃ１５．４　Ｍ８０７００／３。又如首页出院诊断为　肺炎，编码员简单地分类于病原体未特指的肺炎Ｊ１８．９　中，然而查阅检验报告得知其细菌培养结果是Ｂ族链　球菌，故应准确分类于Ｂ族链球菌性肺炎Ｊ１５．３中。　再如首页出院诊断为卵巢畸胎瘤，编码员直接将其分　类于卵巢良性肿瘤Ｄ２７　Ｍ９０８００／０中，然而查阅术后　病理检查报告得知是未成熟型畸胎瘤，故应该按卵巢　恶性肿瘤　分类于Ｃ５６　Ｍ９０８００／３中。　上述这些情况非常普遍，由于临床医师不够了解　国际疾病分类编码原则，在书写诊断时往往忽略医学　辅助检查结果的描述，如果编码员没有查阅辅助检查　报告的习惯，单凭出院诊断去分类，不但会过多地使用　残余类目，导致大量垃圾编码，而且会完全错误编码。　３．２主要诊断选择错误　如首页出院诊断为冠心病，其他诊断为急性前壁　心肌梗死，编码员盲目地按照医师书写的顺序选择冠　心病Ｉ２５．１为主要诊断，然而心肌梗死是冠心病发展　的严重后果，而不是其常规临床表现，所以应按ＩＣＤ　编码原则选择急性前壁心肌梗死１２１．０为主要诊断。　又如出院诊断为结肠癌术后，编码员错误地选择结肠　恶性肿瘤个人史Ｚ８５．０为主要诊断，然而阅读病案得　知病人３周前做了结肠癌根治术，此次住院主要是治　疗因结肠癌手术引起的肠粘连，所以主要诊断应选择　手术后肠粘连Ｋ９１．８。再如出院诊断为子宫肌瘤，其　他诊断为急性盆腔炎，编码员不假思索地选择子宫肌　瘤Ｄ２５．９为主要诊断，然而阅读病案得知此次医疗活　动中主要是对病人采取了抗炎治疗，对其子宫肌瘤并　未作任何处理，所以应该把急性女性盆腔炎Ｎ７３．０作　为主要诊断。　以上实例表明，部分临床医师填写疾病诊断比较　随意，没有把在本次住院过程中对病人身体伤害最大、　花费医疗资源最多、住院时问最长的疾病名称填写为　主要诊断　，导致主、次颠倒。编码员缺乏责任感，编　码过程中没有认真阅读和分析病案内容，不主动调整　疾病诊断顺序，其结果就是主要诊断选择错误或甚至　误把未实施治疗的疾病作为主要诊断。　３．３未应用合并编码原则　如编码员按医师的书写顺序，依次编码急性胆囊炎　Ｋ８１．０、胆总管结石Ｋ８０．５，然而这两个编码是互不包容　的，是指结石或炎症单独存在的情况；核查ＩＣＤ．１０第三　卷：胆囊炎一急性一伴有一胆总管结石病Ｋ８０．４，核对　第一卷正确，所以此组疾病应合并编码为胆总管结石　伴急性胆囊炎Ｋ８０．４。又如编码员按医师的书写顺　序，编码上消化道出血Ｋ９２．２、胃溃疡Ｋ２５．９，然而按　ＩＣＤ一个疾病伴有相关并发症应合并编码原则，此组　疾病应分类于胃溃疡伴出血Ｋ２５．４中。再如编码员　按医师的书写顺序，编码腰椎骨折￥３２．０、骨质疏松　Ｍ８１．９、暴露于未特指的因素下Ｘ５９．９（病案未提及损　伤的外部原因），然而仔细阅读病案发现，这个３５岁的　女性病人两年前因子宫内膜癌做了全子宫和双附件切　除术，近一年多常感到腰背疼痛，腰椎骨折并没有明显的　外伤史，所以此组疾病应按卵巢切除术后骨质疏松伴病理　性骨质　分类于Ｍ８０．１中。　合并编码是ＩＣＤ一１０原则之一，能够用合并编码表　示的一组紧密相关的疾病，不能将其分开编码。但是　业务水平差、不负责任的编码员通常是从计算机中直　接对应这些诊断分别查找编码，既不阅读病案，也省去　编码三个基本步骤，这样一些“包括”、“不包括”的内　容都无从核对更改，从而忽略了ＩＣＤ合并编码原则导　致错误编码或相互矛盾的编码。　３．４手术编码选择错误　如医师的手术名称是胃癌根治术，编码员分类于　胃部分切除术４３．８中，可是仔细阅读手术记录，得知　是在胃大部切除后，闭合十二指肠残端，将胃的剩余部　分与空肠上段吻合，于是在ＩＣＤ－９－ＣＭ－３字母索引中　查找，胃切除术（部分）（大部）一伴一胃空肠吻合术　４３．７，核对类目正确，所以此手术应分类于胃大部切除　伴胃空肠吻合术（毕罗氏Ⅱ式）４３．７中。又如编码员　按首页手术名称编码：经腹子宫全部切除术６８．４、双　侧附件切除术６５．６、盆腔淋巴结清扫４０．５，然而既然　本次手术做了局部的淋巴结清扫，理应按经腹根治性　子宫全部切除术　分类于６８．６中。　现代医院管理２０１３年８月第１１卷第４期Ｍｏｄｅｍ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｍ￣ｅｍｅｎｔ，Ａｕｇ．２０１３，ｖｏ１．１１，Ｎｏ．４　・６９・　医师填写的手术名称笼统，缺乏手术的部位、术式　和入路等的描述，这是导致编码错误的一个主要方面，　的分类法，所以编码人员需要从工作实践中不断补充　和积累医学知识才能满足实际工作需要，当遇到主导　词不能确定的疾病，不要急于编码，要完整阅读病案内　容、请教临床医师、查阅医学文献、学习相关专业知识，　充分挖掘疾病名称的内涵，变换主导词，查找到最佳的　编码，这样做一举两得，既充实了医学知识，又提高了　编码水平。　４．３增强编码人员责任心　但是编码员也常因为医学知识，特别是解剖学知识匮　乏而无法理解手术方式，看不懂手术记录，导致手术编　码错误。　３．５疑难诊断错误编码　如临床医师的诊断是心肌桥，编码员将其分类于　冠状循环诊断影像检查异常所见Ｒ９３．１中，在核查此　条编码时，用“肌桥”和“心肌桥”作为主导词均查找不　到相应的编码。于是查阅相关资料，并咨询心内科的　医师，得知心肌桥是一种先天性冠状动脉解剖异常…，　编码人员不能一味地依赖计算机编码系统，不能　仅仅为了编码而编码，也不能医生怎么写就怎么编，更　不可粗心大意。由于病案首页书写的诊断往往不能反　于是用“异常”作为主导词在卷三索引中查找：异常～　动脉一冠状动脉Ｑ２４．５，核对卷一正确，得到编码为冠　状动脉肌桥Ｑ２４．５。　某些不熟悉或罕见的疾病通常不能通过ＩＣＤ索　引直接查找编码，如果编码员缺乏上进心和求实精神，　草率编码，会导致根本性的编码错误。　４讨论及对策　国际疾病分类编码是一门具有一定技术难度和复　杂性的专业学科，由于国际疾病分类轴心、手术分类轴　心与临床医师的书写习惯有较大的区别，加之临床医　学的发展又有新的病种不断出现，这些都给正确编码　造成了一定的障碍，但是只要编码人员和临床医师共　同努力，就能确保疾病分类的客观性和准确性。　４．１加强临床医师ＩＣＤ知识培训　由于临床医师对于国际疾病分类原则不够了解，　在书写诊断名称时，不一定会遵循ＩＣＤ的宗旨，往往　不规范，比较简单、笼统而缺乏特异性，甚至主次颠倒，　把应合并编码的疾病分开写，滥用“术后”等，导致疾　病的病因、病理、临床表现、部位等表述不清，使得编码　的准确率大打折扣。所以应定期对临床医师进行疾病　分类的知识讲座，使他们能够掌握ＩＣＤ相关知识，并　在书写诊断时加以应用，从而准确完整地书写疾病诊　断和手术名称。　４．２提高编码人员的专业技能，充实其临床医学知识　一方面，编码人员应正确理解并熟练掌握ＩＣＤ编　码原则，熟悉各种工具书的查阅方法并严格遵循疾病　分类编码的三个基本步骤；另一方面，ＩＣＤ是一种以病　因为主的多轴心分类，是一种医学专业知识要求较强　映疾病的完整情况，所以编码员要养成良好的求实习　惯，一方面要认真阅读医师书写的病案内容，准确运用　合并编码原则及主要诊断选择原则，分清疾病主、次，　编码时合理调整诊断顺序，正确选择主要诊断；另一方　面还要详细查阅病案中的病理诊断、影像学及实验室　各项客观检查报告，对疾病的病因、病理、解剖部位及　临床表现做到心中有数，才能纠正偏差，避免编码错　误，以确保医院统计报表的准确性。　参　考　文　献　［１］北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心．疾病和有关　健康问题的国际统计分类第十次修订（ＩＣＤ一１０）［Ｍ３．２版．　北京：人民卫生出版社，２０ｏ８，６．　［２］刘爱民．国际疾病分类第９版临床修订本手术与操作ＩＣＤ一９　一ＣＭ一３［Ｍ］．北京：人民军医出版社，２ｏｏ８，１１．　［３］程虹．乳腺及女性生殖器官肿瘤病理学和遗传学［Ｍ］．北京：　人民卫生出版社，２０ｏ６，１１．　［４］卫生部卫生统计信息中心，北京协和医院世界卫生组织疾病　分类合作中心．国际疾病分类（ＩＣＤ一１０）应用指导手册［Ｍ］．　ｊ　京：中国协和医科大学出版，２ｏ０１，８．　［５］刘忠厚．骨质疏松学［Ｍ］．北京：科学出版社，２０ｏ１，１２．　［６］　杨露，王泽华．广泛子宫切除加盆腔淋巴结切除手术范围分类　［Ｊ］．中国实用妇科与产科杂志，２０１１，２７（１１）：８７７—８８０．　［７］　叶新和，杨承建，徐欣．冠状动脉心肌桥的研究进展［Ｊ］．心血　管病学进展，２００９，３０（１）：１７９—１８０．　通信作者：廖再君（１９６５一），女，本科，副研究馆员；研究方　向：病案管理。　．　收稿日期：２０１３—０３—１３　（编辑马兰）