类腰椎间盘突出症分类及分析

维普资讯 http://www.cqvip.com ・６８・　河南外科学杂志２００７年９月第ｌ３卷第　塑堕　Ｑ　旦　丛Ｑ￡　垦　旦　墨盟：　Ｑ盟　：　：　注意较隐蔽部位，必要时可扩大伤ＶＩ，不能盲目追求手术速度，　或受其他因素影响而草草结束手术，造成漏诊漏治。　对结肠损伤的病人，本组病人除１例因腹腔污染重、病情　危重，而行肠造瘘术外，均行手术修补而治愈。结肠损伤不一　定常规行结肠造瘘术，只要腹腔污染不重，伤ＶＩ整齐，挫伤不　重，血运良好，可以一期修补，术中要用大量生理盐水及甲硝唑　溶液充分冲洗，并安放可靠的腹腔引流，术后应用有效抗生素　预防感染。　逐渐下降反而逐渐上升，要尽快查明原因，作相应处理。　总之，腹部穿透伤是临床上常见的急腹症，具有伤情复杂，　漏诊漏治率高，并发症多的特点。要求接诊医生在处理该类急　症时慎之又慎，伤后伤道探查及腹腔穿刺有助于诊断，术前迅　速建立静脉通道，及时剖腹探查，术中应细致，有序地探查腹腔　脏器，避免漏诊漏治，提高该类伤员的救治质量。　参考文献　１赵舸，贾彬．诊断性清创探查术在腹部刀刺伤病例中的应用．山西临　床医药杂志，１９９９，８（１）：３２～３３．　２刘隆．关于降低腹部创伤剖腹率问题的探讨．中国矿工医学，１９９７，１６　腹部穿透伤常累及腹膜内、腹膜后脏器、血管，所以对开放　性腹部损伤并发的腹膜后ＮＩｌｅ　Ｅ　，无论损伤原因如何，在处理　（１）：５９．　脏器损伤的同时，应一律探查腹膜后血肿，在不伴有血流动力　３　Ｄｅｍｅｔｒｉｄｅｓ　Ｄ．Ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ　ｆｏｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｓｔａｂ　ｗｏｕｎｄ．Ａｎｎ　ｓＩｌＩｇ，　学改变的病人，可于术中反复观察血肿有无扩大，关腹前确认　１９７８，２０（２）：１２９．　血肿无扩大时，可不检查血肿，但术后仍应严密观察病情。　４谷江，何晓斌．腹部穿透伤１２０例．中国创伤杂志，１９９７，１０（１）：５９．　５陈训加．开放性腹部损伤的特点与处理要点．临床外科杂志，２０Ｏ３，１１　因腹部穿透性损伤既有外来的污染，也有腹腔内脏器损伤　（７）：２０７．　流出的消化液、粪便等的污染。所以抗生素的应用十分必要，　６杨春明．损伤性腹膜后血肿（附５４例分析）．实用外科杂志，２００２，５　要在术前、术中、术后应用有效的抗生素预防感染，直到炎症消　（１１）：５８５．　（收稿日期２００７—０７—１０）　退为止。但不能盲目依赖抗生素，若术后３～４　ｄ病人体温不是　类腰椎间盘突出症分类及分析　方达刚　广东医学院附属厚街医院骨科（东莞厚街５２３９４５）　类腰椎间盘突出症，指各种原因引起的腰腿痛及放射性下　２例，良ｔ例，可ｔ例。腰椎骶化４例，良ｔ例，可３例。神经根团　肢神经痛等，其症状及体征颇似腰椎间盘突出症的临床表现，　块状结缔组织压迫３例，良ｔ例，可２例；神经根出口综合征１　且部分病例ｘ线表现、ＣＴ检查、脊椎造影、ＭＲＩ等与髓核突然　例，良１例；不明原因８例，良３例，差５例。总优良率５０．９％。　也难以鉴别，因此该症很容易误诊为腰椎间盘突出症，特别是　２讨论　合并椎间盘退变、膨出者更易被这种假象所误导，个别病例虽　腰椎间盘突出症是腰腿痛的常见原因，也是骨科常见病，　手术探查仍难以确诊。我院自１９９７年２月至２００６年２月共以　且发病率很高。因此有很多能够引起腰腿痛的疾病，尤其不常　腰椎间盘突出症手术治疗１１５６例，其中经手术证实，非椎间盘　见的病种很容易误诊为腰椎间盘突出症，特别是伴有椎间盘退　突出症６５例，误诊率５．６％与有关资料统计接近，现报告如下。　变。膨出者，更容易把坐骨神经激诺症等误认为椎间盘突出压　１临床资料　迫所致。即使一个有经验的医生也很难鉴别真伪，直至手术探　１．ｔ一般资料：本组６５例，男４ｌ例，女２４例，最大年龄６７　查方才确诊个别病例虽经数次手术，仍不能明确该症的真正原　岁，最小２３岁，平均３６．４岁。症状及体征：腰痛体放射性下肢　因。笔者近ｌ０年以腰椎间盘突出症手术治疗ｔ１５６例，其中经　痛４９例，鞍区及括约肌功能障碍者８例，下肢痛伴马尾神经障　手术证实，属非椎间盘突出症６５例，占５．６２％，与有关统计资　碍５例，腰痛伴马尾神经障碍３例。ｘ线检查：腰椎摄片６５例，　料接近，现就本症分类分析如下：　其中腰椎退行性变２ｌ例，退变性滑脱９例，椎体不同程度破坏　２．１分类：①神经根通道结构性狭窄：该症指神经根管骨　５例，炎症改变３例，腰椎骶化４例，压缩性骨折２例。腰椎管　化及增生直接压迫神经根造成功能障碍本组ｔｔ例多为中老　ＣＴ检查４２例，提示椎间盘膨出１８例，轻度突出２０例。ＭＲＩ检　年，发病与年龄、脊柱退变程度有关。ｘ线片可见神经通道变　查６例，膨出２例，突出４例。ＣＴ＋ＭＲＩ检查１１例，提示膨示出　窄，关节突肥大，椎板间隙变小，如果合并有椎间盘纤维环骨　者８例，突出者３例。ＣＴ＋脊髓造影８例，表现完全阻塞５例，　化，更易造成神经通道骨性狭窄。本症要与椎间盘纤维环破裂　不完全阻塞３例。　症鉴别。②脊膜管狭窄症：即蛛网膜慢性炎症，粘连使管径狭　１．２治疗结果：疗效评价标准，完全或基本恢复正常为优，　小，影响神经功能慢性炎症也可来源于椎间盘退变膨出长期刺　腰腿有轻度异常感觉为良，症状较前缓解为可，术后症状减轻不　激。本症多发于腰骶段，手术治疗也颇为困难。③膜内骨化：　明显者为差。随访０．５—５年，结果为，侧隐窝狭窄１１例，优６　其原因不清楚，可能与局限性炎症刺激有关，本组２例，最大骨　例，良３例，可２例。脊膜管狭窄３例，可２例，差１例。膜内骨　化块２．５　ｃｍ　Ｘ　２．０　ｃｍ且周边有散在骨化块，并有进一步加重倾　化２例，可１例，差１例。椎体肿瘤２例，术后早期效果，良２例。　向，且病人年轻（３３岁）。骨化起源于硬膜，将神经纤维夹持其　马尾囊肿及肿痛５例，优３例，差２例。腰椎结核４例，优２例，　中，骨化切除极其困难。④马尾囊肿及肿痛：该症并不少见，本　良２例。椎体及椎间隙感染３例，良２例，可１例。神经鞘瘤２　组５例。囊肿及肿瘤可压迫一侧神经根或整个马尾，临床表现　例，良１例，可１例。神经外膜肥厚６例，优２例，良４例。腰椎　一侧肢体痛或类型间盘突出症的表现，脑脊液蛋白增高有　不稳（退变性滑脱）９例，良２例，可５例，差２例。良性关节囊肿　于肿瘤的鉴别。⑤神经鞘瘤：位于侧隐窝，与神经根贴附，大者　维普资讯 http://www.cqvip.com

南夕　杂蠢２０（０年９月第１３卷第５期ＨＥＮＡＮ　ＪＯＵＲＮＡＬＯＦ　ＳＵＲＧＥＲＹ　ＳｅＤ．２００７．Ｖｏ１．１３．Ｎｏ．５　・６９・　如花生米大，直接压迫神经根，术前诊断很困难，本组２例都是　手术探查发现。⑥神经根外膜肥厚症：表现为神经根粗大、质　硬，神经外膜肥厚的原因不清楚，可能与慢性炎症刺激或关节　突退变刺激有关。本症术前诊断很困难，多数靠探查，切开外　膜方能发现异常。本组６例中２次手术２例，３次手术１例，均　不明原因：值得提出的是有个别病例，有显著的腰腿痛，临床表　现颇似椎间盘突出症，加之病人伴有椎间盘退变，诊断更难鉴　别，有的虽经手术仍不能明确诊断，因此手术效果不好，然而这　种病例并不少见。本组８例，相信一个很有经验的医生也会遇　到这种情况，笔者提出的目的，在于引起广泛重视，进一步探讨。　２．２误诊原因：非椎间盘引起的腰腿痛误诊为椎问盘突　以髓核摘除不净再次复发而多次探查。⑦瘢痕粘连与压迫：脊　神经根周围粘连及瘢痕，个别病例有团块状结缔组织直接充填　出症为什么屡见不鲜，归纳起来有如下几个特点：①腰痛腿痛　坐骨神经牵扯痛或激诺症貌似腰椎间盘突出症，因为病变本身　与侧隐窝造成神经根受压。⑧腰椎不稳：本症发病率很高，特　别是中壮年肥胖女性，因退变韧带松弛而椎体滑脱，使本来不　宽松的椎管更加窄小，但本症术前检查可发现腰段有凹畸形，Ｘ　线平片可见椎体不同程度滑脱。⑨腰椎骶化症：该症并不少　位于椎管，侧隐窝或神经周围，神经根一但受压、刺激等，与椎　问盘突出症不易鉴别。天津医院手术病例中误诊率为６．３％，　我院椎间盘手术１１５６例中，误诊６５例，占５．６％。因此对于腰　腿痛病例，在拟诊腰椎间盘突出症时，要逐一鉴别各种非椎问　盘突出性疾病。②影像学检查类椎间盘突出症：如个别椎体结　见，其假关节长期磨损刺激神经根引起腰腿痛，其特点是脊侧　弯或旋转运动症状加重。⑩椎体肿瘤：多数以腰痛为主，如果　病变及坏死的组织刺激或压迫神经根，可出现坐骨神经激诺　症。⑥良性关节囊肿：即椎体关节长期磨损，炎症或退变所形　成囊肿，直接占位侧隐窝压迫神经根。该症术前诊断很难，手　术可见关节囊增生、肥厚，且所发生在腰４、５间。⑥神经根出　口综合征：腰反复扭伤，神经根充血水肿肌筋膜损伤等所致挛　缩刺激神经根引起激诺症或牵扯痛。⑩腰椎结核：椎体及附件　结核，病灶及脓液刺激神经根引起激诺症。鉴别要点是结核具　有低热、盗汗、血沉块，并有寒性脓肿及死骨等。⑩椎体及椎间　隙感染：脊柱细菌感染，炎症刺激引起坐骨神经痛。但本症多　核、肿瘤及椎管囊肿侧隐窝占位等。其ＣＴ及脊椎造影可能类　椎间盘组织。③合并有椎间盘退变、膨出或轻度突出，中年人　合并椎间盘退变膨出很高，一旦患者有其他原因的腰腿痛，很　容易被没有压迫症的间盘所迷惑所掩盖，尤其对经验不足者，　更易造成错觉。因此每一例病人都要做到认真分析椎间盘突　出程度与症状及体征的关系，影像学改变能否解释其症状及体　征。其次是术中探查结果不能解释病人症状及体征，还要进一　步寻找原因。总之，影像学检查及手术探查要能够解释病人的　症状与体征为止。　（收稿日期２００７—０５—２０）　有硬椎穿刺史或手术史，且腰痛剧烈，下肢症状相对较轻。⑩　宫腔胎骨残留临床分析　任利军　河南中医学院第一附属医院妇产科（郑，Ｊ，１４　４５００００）　吸宫不全是人工流产术后常见的并发症…。多为胎盘残　的胎儿残骨形态不规则，多少不等，多为１　ｃｍ左右的碎骨片。５　例流血时间长或经期延长者，清宫术后月经均正常，８例继发不　孕者，６例于术后３个月一１年内妊娠，２例术后半年仍未孕，后　行子宫输卵管造影提示双侧输卵管均阻塞。　３讨论　留，而胎骨残留较少见，患者常因术后流血时间长或继发不孕　而就诊。我院妇产科自２０００年１月至２００６年６月共诊治宫腔　内胎骨残留１３例，均经阴超探察发现宫腔异物，后在Ｂ超监测　下行清宫术，或宫腔镜下取出胎儿残骨而确诊，现分析如下：　ｌ资料与方法　３．１病因：人工流产术按照受孕时间的长短，可分为负压　吸引术和钳刮术。钳刮术适用于妊娠１１—１４周　２』。因胎儿较　本组１３例，年龄２５　３２岁，其中未育１０例，已育３例，末　次妊娠周数１１　１４周３例，１４—１５周９例，１例为１５　周，１３例　末次妊娠均行钳刮术。其中５例因术后流血时问长或术后经　期延长而于半年内就诊，其余８例均因术后不孕而就诊，其中　大，术前应做扩张宫颈准备。若宫颈扩张不充分或胎儿过大，　如本文中有１０例均超过１４周，手术时宫口不能相应扩张，胎儿　不能完整钳出，而强行钳夹致使胎儿破碎，易致胎儿残留，残留　术后１年者为４例，２年者为３例，最长１例为术后６年。ｌ３例　均有钳刮术后阴道淋漓出血超过２周，白带增多、下腹长期隐　痛或继发不孕等病史，妇科检查未发现明显异常（出血就诊者　的胎儿软组织腐化、液化而排出体外，而胎骨则遗留官腔，形成　官腔异物，防碍受精卵着床而致继发不孕。另外，因胎儿残留　影响子宫复旧，子宫创面不能尽快愈合而致术后流血时间长，　因高度怀疑官腔残留未行妇科检查，而直接行阴超检查），阴超　检查均提示官腔异物。　２结果　或经后影响子宫内膜修复而致经期延长；再者宫口长期开放易　致上行感染，导致输卵管炎，使输卵管粘连、阻塞。这是继发不　孕的又一原因。　５例因术后流血时间长或经期延长者，经阴超检查提示宫　腔异物后即在Ｂ超监测下行清官术，一次清净者４例，另１例　因胎骨嵌顿于肌层，为避免损伤子宫而停止操作，而于下次月　经干净１周内行宫腔镜手术；其余８例因继发不孕而就诊者均　３．２诊断：①病史：既往有１１周以上钳刮术史，术后阴道　淋漓出血２周以上，白带增多，术后未避孕而半年以上不孕者。　②妇科检查：子宫及附件无明显异常。③超声检查提示官腔异　物。④清宫术或在官腔镜下取出胎儿残骨而确诊。　３．３治疗方法：清官术迄今为止对胎骨残留仍不失为一　于月经干净１周内直接行官腔镜手术，均取出胎儿残骨，取出