中医正骨２０１３年５月第２５卷第５期 （总３６７）・４７・ 关节镜技术在急性膝痛风性关节炎诊治中的应用 陈枫，王敏，叶湛，孙晓海 （浙江省台州市第一人民医院，浙江 台州 ３１８０２０） 摘要 目的：探讨关节镜技术在急性膝关节痛风性关节炎诊断和治疗中的应用。方法：应用关节镜技术对２８例膝痛风性关节 炎患者行全滑膜切除、半月板、关节软骨表面尿酸盐结晶体刮除；同时取滑膜作病理诊断，术后配以口服药物治疗，随访６～３０个 月。结果：２８例（３５膝）关节镜下表现为关节内所有结构包扩韧带、滑膜、半月板和软骨上均有白垩状物的尿酸盐结晶体及痛风 石沉积；严重者伴有半月板、关节软骨和软骨下骨破坏和缺损。关节肿胀、疼痛在术后１周内均消失，２周内关节功能恢复。术后 未见１例复发。结论：关节镜手术对膝关节痛风性关节炎具有较高的诊断价值，是一种方法简单、创伤小、效果好的治疗方法。并 能有效阻止膝关节内各种结构侵蚀性破坏，防止膝关节畸形和功能障碍。 关键词 关节镜检查关节炎痛风性膝关节 痛风是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍， 导致尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组 织中，临床以高尿酸血症为主要特征，以蹲趾的跖趾 上下均有不同程度的雪花状结晶沉着，１１个膝关节软 骨面不同程度的Ⅱ～Ⅳ度破坏、５例前交叉韧带的部分 纤维结构紊乱，膝关节整体稳定性尚好，半月板上下表 面可见痛风石。术中留最初的关节液送相应实验室检 关节发病最为常见，也可发生于其他的较大关节，如 膝部、踝部或足部关节等¨ Ｊ，表现为反复发作的关 节炎、痛风石形成和关节畸形，严重者可导致骨关节 查，取病变滑膜送病理检查，先以刨刀，等离子射频刀 头彻底清除增生水肿的滑膜组织，对于软骨、半月板和 韧带上的尿酸盐结晶体用探针或刮匙轻轻刮除，尽可 能地刮除彻底，如遇到尿酸盐结晶体较大，可用髓核钳 取出，常规进入膝关节后内后外侧室，并跨后纵膈使后 内外侧室相通，清理关节滑膜及后交叉韧带表面附着 的尿酸盐结晶，最后取膝关节前上外侧切口，清理内外 侧关节间沟、髌骨周围的残留滑膜组织。术中用大量 病变和关节活动障碍与畸形。膝关节痛风性关节炎 的急性发作期与化脓性关节炎非常类似，尤其是血尿 酸正常的患者，临床诊断有一点难度。２００８年４月至 ２０１２年１月，我们采用关节镜技术诊治急性膝关节 痛风性关节炎２８例，取得较好效果。现报告如下。 １ 临床资料 本组２８例（３５个关节），男１９例，女９例；年龄 ３４～７８岁，病变关节位于左膝２１个，右膝１４个，双膝 生理盐水冲洗，尽量清除残留脱落的尿结晶颗粒及炎 症组织。在清理关节滑膜的同时，重点处理并发病变， 如撕裂半月板的成形、关节游离体的摘除、Ⅳ度变性的 关节软骨予以电钻开孔等。最后检查髌骨活动度，如 髌骨活动度＜２。，予松解外侧支持带。 ２．２术后处理术后常规应用抗生素３ ｄ；每天１次 发病７例。首次发病１６例，反复多次发病ｌ２例，合 并有第１跖趾关节疼痛１９例。有运动外伤史２例。 患膝表现为关节局部红、肿、热、痛，膝关节主被动活 动受限，浮髌试验阳性，全身症状常伴有高热、乏力。 １１例血尿酸在正常范围，其余均升高，Ｃ一反应蛋白 及血沉升高。确诊２３例，疑诊５例。 给依托考昔１２０ ｍｇ止痛。术后第１天患肢开始足踝 主动活动、直腿抬高运动、髌骨内推运动，以减轻下肢 肿胀，避免血栓形成。术后第２天即可扶拐下床活 动，术后３ ｄ开始膝关节被动屈伸功能锻炼。术后同 时正规内科治疗痛风。 ２ 方 法 ２．１手术方法硬膜外或全麻生效后，患者仰卧位， 大腿近端常规上气囊止血带，压力设置为７０—７５ ｍｍＨｇ，时间≤９０ ｍｉｎ。常规膝前内外侧人路行关节镜 检查，所有患者镜下均可见关节液浑浊，滑膜广泛增 生，炎症充血，银白色尿酸盐结晶附着于黏膜的表面， 关节软骨表面、前后交叉韧带、二侧关节间沟及半月板 ３ 结 果 本组２８例关节镜下表现为关节内滑膜增生，滑 膜、韧带、软骨和半月板上下表面均沉积有不同程度 的雪花状物，严重者关节软骨和软骨下骨、半月板破 中医正骨２０１３年５月第２５卷第５期 （总３６９）・４９・ 也是本组患者术后２周内关节屈伸功能恢复正常的 ５ 参考文献 重要原因。 ［１］唐福林，吴东海．临床治疗指南・风湿病分册［Ｍ］．北 通过本组临床观察，我们认为关节镜手术治疗膝 京：人民卫生出版社，２００５：１２３． 关节痛风性关节炎急性发作有如下优势：①创伤小， ［２］ 林春阳，廖蔚茜．关节镜手术诊治急性膝关节痛风性关 出血少，手术时问短，恢复快。②可较准确的发现关 节炎的临床价值［Ｊ］．微创医学，２００８，３（３）：１８９． 节内结构的病变，并采取相应的治疗措施。③直观观 ［３］Ｋｉｍ ＫＹ，Ｒａｌｐｈ Ｓｅｈｕｍａｃｈｅｒ Ｈ，Ｈｕｎｓｃｈｅ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ａ ｌｉｔｅｒａ— ｔｕｒｅ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｇｏｕｔ 察，对于非高尿酸血症的痛风的诊断灵敏性极高。④ 手术并发症少，关节滑膜清理更彻底，关节腔可获得 ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｔｈｅｒ，２００３，２５（６）：１５９３—１６１７． ［４］Ｍａｓｓｅｏｕｄ Ｄ，Ｒｏｔｔ Ｋ，Ｌｉｕ・Ｂｒｙａｎ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｏｖｅｒｖｉｅｗ ｏｆ ｈｙｐｅｒｕ— 较好的冲洗，术后复发、感染发生率低。 ｒｉｃａｅｍｉａ ａｎｄ ｇｏｕｔ［Ｊ］．Ｃｕｒｒ Ｐｈａｒｍ Ｄｅｓ，２００５，１１（３２）：４１１７ 虽然关节镜手术治疗痛风性关节炎是＿一种很好的 —４１２４． 方法，早期及时的关节镜检查可最大限度防止误诊，可 ［５］ 张羽飞，许春利，王福生，等．关节镜在诊治急性踝关节 减轻关节内损害，阻止病程进展，防止关节活动障碍与 痛风性关节炎中的应用［Ｊ］．中国内镜杂志，２００６，１２ 畸形；但痛风性关节炎是一种全身性疾病，配合系统的 （２）：１３３—１３７． 内科药物以及饮食控制等治疗，必不可少 Ｊ。 （２０１３—０１—１２收稿２０１３—０３—１５修回） （上接第４６页）加之急性外伤或慢性损伤积累，使筋骨 ５ 参考文献 受伤，复因风寒湿邪侵袭，痹阻经络，气滞血瘀，使膝 ［１］ 郭开今，叶启彬，曾祥华，等．２７４３名普通人群髌骨软化 部筋骨失于濡养，从而加速膝部退行性变而逐渐形成 症患病率的调查［Ｊ］．中国医学科学院学报，１９９８，２０ 本病 Ｊ。筋骨痛消丸主要由丹参、香附、桂枝、白芍、 （３）：２１３—２１５． 牛膝等组成，具有温经通络、消肿止痛的功效。用于 ［２］ 赵兴玮，张立强．手法和中药外敷治疗髌骨软骨软化症 治疗急慢性损伤所致腰腿痛、肢体关节肿胀疼痛、活 ［Ｊ］．中医正骨，２００７，１９（１２）：５０． 动受限等症。药理实验证明该药具有良好的抗炎消 ［３］王文格．髌骨软骨软化症的首疹治疗［Ｊ］．中国全科医 肿止痛、活血化瘀、改善微循环的作用 卜引。健步虎 学，２００４，７（１６）：１１４２一ｌ１４３． 潜丸出自明代《伤科补要》，是历史名方，主要由熟地 ［４］孙建英，丁树荣．针灸按摩治疗髌骨软骨软化症［Ｊ］．中 黄、龟板、锁阳、枸杞子、菟丝子、补骨脂、杜仲炭、人 华物理医学与康复杂志，２０００，２２（６）：３５４． 参、黄芪、秦艽、防风、当归、白芍、木瓜等组成。具有 ［５］ 张淑云．中药口服配合玻璃酸钠关节内注射治疗髌骨软 补肝肾、强筋骨、祛风湿、散寒通络的功效。临床用于 化症５６例临床报告［Ｊ］．中国实用医药，２００８，３（３６）： 肝肾不足，中风瘫痪，舌强言謇；筋骨痿弱，腰腿痰痛， １５２． 四肢无力，手足不能动，老年衰迈或壮年病后，筋骨无 ［６］ 丁德权．用病人白评功能量表对膝关节功能障碍病人的 力，阴虚盗汗，遗精白浊，肾虚脚气等病症。有关文献 测量［Ｊ］．国外医药：物理医学与康复医学分册，１９９９，１９ 报道其对疼痛及炎症的抑制具有明显的作用 。 （２）：８１—８３． 自拟舒筋活血汤由威灵仙、鸡血藤、海风藤、伸筋草、 ［７］ 王春丽，蔡巍巍．筋骨痛消丸合消痛贴膏治疗膝骨关节 透骨草、牛膝、木瓜、苏木、防风、没药、皂刺等中药组 炎８０例［Ｊ］．中医研究，２００９，２２（１）：３９—４０． 成。具有舒筋通络、活血消肿止痛的功效。通过薰洗 ［８］ 韩冬冬．筋骨痛消丸为主治疗膝骨性关节炎疗效观察 ［Ｊ］．中医正骨，２００７，１９（２）：２５—２７． 使药物通过皮肤持续渗透吸收，直接作用于膝关节内 ［９］刘菊福，黄黎．健步虎潜丸的药理作用研究［Ｊ］．中国实 部。内服药物筋骨痛消丸偏于温通活血，健步虎潜丸 验方剂学杂志，１９９９，４（２）：４６—４８． 偏于补益肝肾，两者合用相得益彰，结合中药薰洗，内 ［１０］张世月，肖景东，王波，等．健步虎潜丸结合中药离子渗 外合治，效果良好。经临床观察认为，该法治疗髌骨 透疗法治疗老年性膝关节滑膜炎６８例［Ｊ］．中外医疗， 软化症方法简便，疗效确切，病人容易接受，便于临床 ２００９，２８（７）：８３． 推广应用。 （２０１２—１２—２１收稿２０１３—０４—１８修回）
