医院评审4.19.3.2

核心制度4.19.3.2 从1月----现在

C:1.针对重点环节、重点人群与高危险因素管理制度

2.针对重点环节、重点人群与高危险因素管理监测计划及预案

3.针对重点环节、重点人群与高危险因素管理记录

4.感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估标准

5.感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估制度

6.感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估计划

7.感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估预案及措施

8.感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估记录

9.对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度、措施

10.对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染预防控制计划

11下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染记录

12.手术部位感染（%）（年）及报告记录

13.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP） 千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率及报告记录

14.医院感染病例调查记录

内三科1----8； 手术相关科室1-----12、14； ICU1------14

其中1、2、4、5、6、7、9、10见感控办文件并制定相应科室文件

血管导管相关血流包含静脉置管

重症监护病房（ICU）、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心等医院感染重点部门的管理。贯彻落实《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《新生儿病室建设与管理指南（试行）》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《医院消毒供应中心管理规范》等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作规范、落实各项措施