甲方：________________
姓名：________________
性别：________________
出生时间：_____________
民族：________________
职业：________________
户口所在：_____________
经常居住地：_________________
身份证号码：_________________
联系电话：_____________
乙方：________________
姓名：________________
性别：________________
出生时间：_____________
民族：________________
职业：________________
户口所在：_____________
经常居住地：_________________
身份证号码：_________________
联系电话：_____________
抚养费
乙方每月给子女生活费_________________(建议_________________元)，每季给_______________次。第一次付款日为本月的_____________日，以后每隔_______________个月的_____________日为付款日。乙方给付的生活费应随本地产大米市场零售价的变化而增减。现双方目前的本地产零售价为_____________元/公斤。
子女的教育费、医疗费等大宗费用开支，甲方承担_____________%，乙方承担_____________%。此费用，乙方应在甲方出示票据后的第_______________个生活费付款日一并支付。
违约责任
乙方逾期付款的违约金标准为日_____________分之_____________。连续_____________年未支付抚养费，甲方有权在征得老人本人意见后，直接决定更改子女姓名而无须征求乙方的意见。
本协议由双方签字后生效，并共同到________________区法院，请法官按本协议制作调解书。(一般情况可双方签字后生效，无须到法院制作调解书，但如果有可能涉及到纠纷等等应到法院制作调解收或办理公正)
本协议一式叁份，双方及法院各一份。
甲方(签字)：_________________ 乙方(签字)：_________________
________年________月________日 ________年________月________日
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