________________监狱监狱长：
罪犯基本情况阐述：______________________
事实与理由：____________________________________
《刑事诉讼法》第217条第2款规定：_________________“对于被假释的罪犯、在假释考验期限内，由机关予以监督。”如果能够根据我的表现，念及我的困难，准予假释，我保证接受机关的监督，继续改造自己，通过合法劳动，解决家庭困难，更要为家乡建设作出贡献，决不辜负党、和监狱各级领导及广大管教干部的教育和挽救。
以上申请，敬请批准!
申请人：_________________
_____________年__________月__________日
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