跟骨关节内骨折的治疗

・论　　著・

跟骨关节内骨折的治疗

王　蒙,吴雪晖,谢　肇,王序全△,代　飞,何清义

(第三军医大学西南医院骨科,重庆400038)

　　摘　要:目的　探讨跟骨关节内骨折的治疗方法及疗效。方法　回顾性分析自2003年9月～2006年9月的71例80足跟骨关节内骨折的治疗。根据Sander′s分型:Ⅰ型18例19足,Ⅱ型25例29足,Ⅲ型20例21足,Ⅳ型8例11足。其中29例32足采用非手术治疗,随访6～36个月,平均12.6个月;另42例48足使用跟骨钢板内固定治疗,术后随访10～36个月,平均16.2个月。结果　根据美国足踝骨科协会(AOFAS)评分:靴状支具固定组治疗Sander′sⅠ型19足,Sander′sⅡ型13足,优良率分别为94.7%和84.6%;跟骨钢板固定组治疗Sander′sⅡ型16足、Sander′sⅢ型21足和Sander′sⅣ型11足,优良率分别为93.8%、85.7%和81.8%。结论　根据Sander′s分型选择非手术治疗或手术治疗跟骨关节内骨折,疗效满意。

关键词:跟骨骨折;外固定;内固定中图分类号:R683.42文献标识码:A文章编号:167128348(2007)1121019203

Treatmentofintra2articularcalcanealfracturesWANGMeng,WUXue2hui,XIEZhao,etal.

(DepartmentofOrthopedics,SouthwestHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China)

AbstractObjective　Tostudythetreatmentmethodandtheeffectofintra2articularcalcanealfractures.Methods　FromSep2tember2003toSeptember2006inourdepartment,80feetofintra2articularcalcanealfracturesweretreated.AccordingtoSander′sclassification,therewere19feetin18casesoftypeⅠ,29feetin25casesoftypeⅡ,21feetin20casesoftypeⅢ,11feetin8casesoftypeⅣ.Amongthem32feetofintra2articularcalcanealfracturesweretreatedwithexternalfixation,and48feetweretreatedwithopenreductioninternalfixationandcalcanealplates.Results　Afterthefollow2upperiodfrom6monthsto36months,thedatawereevaluatedwithAOFASscalesystem.Theratesofexcellent2goodresultswere94.7%and84.6%ingroupofexter2nalfixationincluding19feetoftypeⅠand13feetoftypeⅡ,thosewere93.8%,85.7%and81.8%ingroupofcalcanealplatesfixationincluding16feetoftypeⅡ,21feetoftypeⅢ,11feetoftypeⅣ.Conclusion　Thetreatmentmethodofintra2articularcal2canealfracturescanbechoicetoachievegoodresultsaccordingtoSander′sclassification.

Keywords:calcanealfracture;externalfixation;internalfixation

　　跟骨是足部最大的一块跗骨,跟骨骨折多由轴向负荷所致,是足部的常见损伤,大部分骨折涉及关节面,预后较差,易遗留有持续疼痛和严重功能障碍,针对跟骨关节内骨折的治疗,长期以来一直存在争议[1]。随着CT的应用、外科技术的提高与内固定材料的改进,对跟骨关节内骨折的治疗更加积极,特别是切开复位跟骨重建钢板内固定日益受到重视和认可。我科2003年9月～2006年9月对Sander′sⅠ型无移位骨折采用靴状支具固定,Ⅱ型轻度移位(≤1mm)加用手法整复治疗29例32足,通过切开复位跟骨钢板内固定治疗Sander′sⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折42例48足,疗效满意。

1　临床资料

1.1　一般资料　本组共71例80足,其中男51例,女19例,

用手法整复恢复Bohler角、Gissane角及跟骨高度后采用靴状支具固定。

对Sander′sⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折采用切开复位跟骨钢板内固定治疗,所有手术均为择期手术,一般在伤后≥7～14d行手术治疗,患肢无凹陷性水肿,张力性水泡愈合后,皮肤皱褶征

(wrinkletest)阳性时方行手术。手术采用跟骨外侧L形切口,皮肤、皮下一次切开直接行骨膜下剥离,显露跟骨外侧壁及跟骨后关节面。复位顺序为:跟骨的长度、高度、后关节面和距下关节、Bohler角和Gissane角、跟骰关节、跟骨宽度,复位满意后以克氏针临时固定骨块,对粉碎骨折和固定不牢固的患者予以自体髂骨或同种异体骨植骨,选用合适的AO钛制跟骨钢板和螺丝钉固定,固定的关键点为:跟骨粗隆、载距突、跟骨前部或骰骨。术后3d开始足趾和踝关节的功能锻炼,1周开始距下关节的活动,6～8周部分负重或用前足负重,术后12周逐步负重行走,患者平均住院时间为18.6d。

1.3　术后随访及评估　术后功能评价采用美国足踝骨科协会(AmericanOrthopedicFoot&AnkleSociety,AOFAS)的后足

平均年龄37.2岁(18～56岁)。致伤原因:高处坠落伤53例、车祸伤10例、其他8例。部位:左25例,右35例,双侧11例。

根据Sander′s分型:Ⅰ型18例19足,Ⅱ型25例29足,Ⅲ型

20例21足,Ⅳ型8例11足。影像学检查:术前常规影像学检

查包括足的侧位、前后位、轴位X线片,以及冠状面和水平面的CT扫描及CT三维重建。

1.2　治疗方法　本组根据Sander′s分型采用两种治疗方法,

评分系统:90～100分为优,80～89分为良,70～79分为中,≤

69分为差。

1.4　统计学分析　采用SPSS10.0统计软件包,两组间差异

对Sander′sⅠ型骨折采用靴状支具固定4～6周,非负重功能锻炼6～8周后开始负重,Sander′sⅡ型轻度移位(≤1mm)加

△

比较采用配对t检验。

　通讯作者

10202　结　　果

重庆医学2007年6月第36卷第11期骨折的治疗目的为:恢复跟骨的高度、宽度,恢复跟距、跟骰关

节面的解剖关系(Bohler角、Gissane角及Perie角),达到跟骨的重新塑型,恢复关节的灵活性。基于Sander′s分类法[4]针对跟骨关节内骨折的治疗主要分为手术及非手术治疗。

非手术治疗主要用于移位不明显的跟骨骨折,以及存在局部或全身手术禁忌证的患者。其治疗原则是减轻疼痛,控制肿胀和早期功能锻炼[5]。本组29例32足,非手术治疗后根据AOFAS后足踝关节评分,关节功能总优良率达90.6%,其中Sander′sⅠ型骨折18例19足,优良率为94.7%;Sander′sⅡ型轻度移位(≤1mm)骨折11例13足,优良率为达84.6%,疗效满意。非手术治疗操作虽较简单,但多数无法完全恢复足内外弓高度以及跟距、跟骰关节面的解剖关系,因此,需要严格掌握适应证及灵活运用。

跟骨关节内骨折的治疗历史,经历了非手术治疗-手术治疗-非手术治疗-手术治疗4个阶段,长期以来争论一直存在[1,3]。在过去的20年,随着骨科医生对创伤和骨折愈合的深入理解,生物学和生物力学的飞速发展,以及有了很好的麻醉、抗生素、CT、X线透视和优良的内固定材料,使手术治疗跟骨骨折在临床得到越来越广泛的应用。我科亦在2003年9月～2006年9月间通过切开复位跟骨钢板内固定治疗Sander′sⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折42例48足,术后根据AOFAS后足踝关节评分,关节功能总优良率达87.5%,其中对Sander′sⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折的治疗优良率分别为93.8%、85.7%和81.8%,疗效满意。

手术治疗跟骨骨折也必须严格掌握手术指征,作者认为Sander′sⅡ型(移位>1mm)、Ⅲ型、部分Ⅳ型骨折患者只要局部软组织条件和全身情况许可,均可行切开复位钢板内固定;对部分关节面严重粉碎、移位显著的Sander′sⅣ型骨折患者也可考虑行Ⅰ期距下关节融合或先简单手法复位加石膏外固定,待以后行关节融合[6]。跟骨关节内骨折多为高能量损伤,局部肿胀明显、瘀血严重、张力高,早期手术不一定能对骨折复位、局部及全身条件做出正确判断,且手术易致出血多、伤口闭合困难及边缘坏死;而骨折超过2周,受伤局部纤维组织粘连、沉积,血肿机化,结缔组织收缩,可致手术复位困难。我们的经验是术前抬高患肢、脱水、冷敷、服用非甾体类消炎药物待肿胀消退、无凹陷性水肿、张力性水泡愈合后、皮肤皱褶征阳性时行手术治疗,这样既有利于复位又可以减少并发症。本组手术治疗全部应用“L”形外侧延长切口,该入路对90%以上累及后关节面的跟骨关节内骨折,可以满足对跟骨高度、宽度及长度和关节面恢复的需要,并可避免神经血管束的损伤以及内侧骨折块的失稳[7]。跟骨骨折手术治疗的关键是最大限度恢复跟骨解剖形态,包括恢复Bohler角、Gissane角、跟骨负重轴线、跟骨宽度和关节面平整。Bohler角的减小是造成跟骨结节上移,平足畸形,腓肠肌松弛,提踵困难的主要原因。跟骨为松质骨,骨折后多粉碎,其周围除后方结节部及跗骨窦处的骨皮质较厚外,仅有一层极薄的骨皮质包绕,术中如不植骨,术后有再移位的可能,从而造成Bohler角丢失及关节面的塌陷。本组15足在钢板固定前对因复位后遗留空隙均采用自体髂骨或同种异体骨植骨,具有支撑作用并利于骨折愈合。

跟骨骨折术后最常见的并发症有伤口裂开和感染、皮肤坏死、筋膜室综合征、神经血管损伤、跟垫疼痛、骨折畸形愈合、关

[8]

节炎等。在我们治疗的病例中有6足发生并发症,切口裂开3例,经过伤口换药及口服抗生素治疗,伤口(下转第1022页)

靴状支具固定组:随访6～36个月,平均12.6个月。根据AOFAS后足踝关节评分标准,总评分为76～100分,平均分89.5分,优24足,良5足,中3足,关节功能总优良率达90.6%,其中Sander′sⅠ型和Sander′sⅡ型的优良率分别为94.7%和84.6%,见表1。

表1靴状支具固定组AOFAS后足踝关节评分(足)

Sander′s分型

优

15924

良

325

中

123

差

000

总数优良率(%)

191332

94.784.690.6

Ⅰ　Ⅱ　合计

跟骨钢板固定组(图1):术后随访10～36个月,平均16.2个月。根据AOFAS后足踝关节评分标准,总评分为52～100分,平均分87分,优24足,良18足,中6足,关节功能总优良率达87.5%,其中Sander′sⅡ、Ⅲ、Ⅳ型的优良率分别为93.8%、85.7%和81.8%(表2)。影像学检查:术前Bohler角为-38°～42°,平均6.88°;随访时Bohler角17°～43°,平均30.2°。手术前、后Bohler角变化差异有统计学意义(P<0.05)。术后共有6足发生并发症,切口裂开3例,经过伤口换药及口服抗生素治疗,伤口愈合;浅表皮缘坏死2例,经换药治疗后愈合;骨折复位不佳、畸形愈合1例。表2　　跟骨钢板固定组AOFAS后足踝关节评分(足)

Sander′s分型

优

138324

良210618

中1326

差0000

总数优良率(%)

16211148

93.885.781.887.5

Ⅱ　Ⅲ　Ⅳ　合计

图1　　跟骨骨折钢板固定的X线表现

3　讨　　论

跟骨是人体最大的跗骨,是由一薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规则长方形结构。跟骨骨折多数是由距骨在跟骨上的直接垂直暴力造成,其受力主要来自于剪切力和压缩力,从而产生两种受力基本的骨折线;少部分可能由于扭转力造成。跟骨骨折发生率占全身骨折的2%,占足部骨折的

80%,而其中85%～90%为关节内骨折[2]。近年来,随着交通

业及建筑业的发展有升高的趋势,其最常见的原因是高处坠落。因跟骨复杂的解剖结构,加上致伤原因多为高能量损伤,跟骨骨折尤其是关节内骨折常常遗留有疼痛、足跟外形改变甚至足部功能丧失等后遗症,严重影响了患肢功能。

早期跟骨骨折多采用保守治疗,后来逐渐发展到手术治疗。而对于跟骨关节内骨折,其治疗的理念也经历了一系列的变化[3]。根据跟骨的生理功能及解剖特点,目前大家公认跟骨

1022重庆医学2007年6月第36卷第11期thedistalradius:resultsofearlyopenreductionandin2ternalfixation[J].JSingaporeMed,1992,33(6):612.TreaseC,McIfT,TobyE.LockingversusnonlockingT2platesfordorsalandvolarfixationofdorsallycommi2nuteddistalradiusfractures:abiomechanicalstudy[J].JHandSurg(Am),2005,30(4):756.

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(收稿日期:2007201213)

短缩没有直接效果,尤其是斜形骨折,在腕部肌肉收缩力作用下,必然会丧失对桡骨短缩的纠正效果。导致桡腕及桡尺关节炎的发生,使腕关节持续性疼痛;同时外固定时间过长会导致关节活动受限、疼痛、僵硬,使患者生活质量大大降低。

鉴于传统治疗上存在的问题,采用切开复位内固定成为治疗桡骨远端不稳定性骨折重要选择,既能满意复位,又可确切固定,有利于患者术后功能的康复。然而桡骨远端骨折多发生于老年女性患者,往往存在骨质疏松,一些骨折部位往往缺乏内固定的可靠支撑点,导致术后难以达到坚强固定、早期活动之目的,使手术效果大打折扣。因以上情况,近年来学者们对不稳定性桡骨远端分别采用不同的治疗方法,包括切开复位T型钢板、锁定钢板固定以及单纯外固定支架固定或结合少量内固定等,较好地解决了以上问题[6,7]。

在本组病例中,我们根据桡骨远端骨折的不同类型分别采用切开复位T型钢板固定、外固定架或外固定架结合有限内固定等方法进行了治疗。其适应证的把握是对骨折部位内固定支撑良好的骨折采用T型钢板固定;对桡骨远端粉碎而无法行钉板固定的骨折或骨质疏松严重者,复位后行外固定架固定。根据不同情况对骨折不稳定者加用克氏针或螺钉简单固定。随访结果表明,本组患者优良率达87%,除3例出现针道浅表感染外,无骨不连、功能障碍等严重并发症出现。说明对桡骨远端的不稳定骨折,只要严格把握适应证,分别采用有针对性治疗方法,可达到骨折准确复位及早期恢复腕关节功能的目的,从而取得满意疗效。参考文献:

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(收稿日期:2007201213)

愈合;浅表皮缘坏死2例,经换药治疗后愈合;骨折复位不佳、畸形愈合1例。因此,我们主张术前充分估计感染的风险因素、预防性应用抗生素及严格掌握手术时机均可降低术后切口裂开和感染的发生率;手术中微创操作,软组织应全层切开,减少电刀切割,保护血运,软组织要充分覆盖钢板和螺钉。并建议术后注意制动,防止过分活动对皮肤的牵张,同时要抬高患肢,抗炎消肿,常规引流,注意伤口有无渗出等情况,应及时更换敷料,保持切口干燥。

综上所述,Sander′s的CT分类法对跟骨关节内骨折的治疗方法的选择及预后的判断均有较高的临床价值。作者认为Sander′sⅠ型和无移位或微小移位的跟骨骨折可采用非手术治疗;对于有移位的关节内骨折Sander′sⅡ型(移位>1mm)、Ⅲ型、部分Ⅳ型骨折应该以切开复位钢板内固定为主要治疗手段。我们相信,随着对跟骨的生物力学、病理机制及治疗结果的观察等进一步研究,以及新型内固定钢板的设计、距下关节镜及微创技术等新技术的应用,对跟骨关节内骨折的治疗将会综合各方面因素,采用能最大限度恢复功能的治疗方法。参考文献:

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