兹有本单位职工________的新生儿________，身份证号码为________________，于________年________月出生，因以下原因(序号前□内打“√”)没有及时办理参保手续：□1、未及时申报户口;□2、错过参保申报时间;□3、其他(填写具体原因)
现根据本人申请，经我单位审核，同意为其补缴自________年________月
至________年________月共计(大写)________个月的子女统筹医疗保险费。
单位名称：_________________(公章)
审核意见：_________________
单位经办人：_________________
审核人：_________________
联系电话：_________________
复核人：_________________
申请日期：_________________
________年________月________日
审核时间：_________________
________年________月________日
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