申请人：______________，男，__________族，_____________年__________月__________日出生，住址：_________________市__________区__________区_____号楼_____单元_____号。
申请事项：_________________伤残等级鉴定事实与理由：______________年__________月__________日__________时许，_______________、__________到申请人住处，将申请人从十层楼推倒滚下摔至九层楼上，并对其拳打脚踢直至鲜血满地。_______________、__________的故意伤害行为致使申请人左锁骨骨折、鼻骨骨折、头面部及腰部软组织损伤并住院治疗。申请人诉_______________、__________因故意伤害人身损害赔偿一案，现已经由人民立案审理，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请人民委托相关部门对申请人进行伤残等级鉴定。
此致
__________市__________区人民
申请人：________
______年__________月__________日
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