希舒美反对意见处理综合参考答案

希舒美常见反对意见

一、非典型病原体没那么重要。

澄清：老师，您是觉得您的病人非典型病原体的发病率没那么高，所以不用多关注吗？

表示理解：原先有些医生也是这样认为的。

回应：从流调学上看全球非典型病原体发生率达到了22%，我国甚至更高。（DA指示）您看一下这些统计数据就可以看到覆盖非典型病原体的重要性：

 全球非典型病原体发生率总体为22%；中国也是一样

 非典型病原体也是儿童社区获得性感染的主要致病原，尤其是小于3个月的幼儿和大于5岁的儿童；（针对儿科）

 WHO/CDC诊治指南建议：经验治疗性传播/生殖道感染疾病需覆盖非典型病原体3-4（针对妇产科）

陈述相关利益：希舒美可以覆盖非典型病原体的治疗方案能降低死亡率，改善预后，提高您成功治疗社区获得性感染的成功率，挽救病人的生命。

缔结：所以在您碰到的社区获得性感染的病人可以选择希舒美治疗，希舒美的用法是：门诊：口服 儿童10mg/kg/天,3天或5天服法，成人500mg qd,3天或5天服法。

住院：正如您常用的那样，静脉点滴+口服序贯，7-10天总疗程。

二、希舒美对典型菌的疗效不确定。

澄清：老师，您认可希舒美对非典型病原体的有效作用，对于治疗典型病原体您有哪些顾虑呢（耐药还是？）

表示理解：的确，传统的大环内酯类如红霉素等，对于典型菌的抗菌活性并不高。

回应：您看一下这些临床资料

 希舒美与传统大环内酯类的差异及优势：增强了对于流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌等革兰氏阴性菌的抗菌活性 （针对认为不能很好覆盖典型菌的）

 体外药敏与临床结果的关系：希舒美®组织、细胞内浓度高而持久2，其独特的药代药效不同于ß-内酰胺类，其体外药敏的结果并不等同于其实际的临床疗效（针对觉得希舒美疗效不好，耐药）

 明确指南的推荐：门诊患者--既往健康，无DRSP*危险因素，单独应用；有基础疾病或近3月使用过抗生素，联合治疗。住院患者--联合治疗

 差异于喹诺酮的临床获益：在获得同等的治疗疗效基础上，希舒美®可明确改善患者预后2，且安全、适用人群广

陈述相关利益：常用希舒美治疗社区获得性感染安全有效，适用人群更广，减少病人因不良反应带来治疗中断，提高病人的依从性；

缔结：所以以后您碰到的社区获得性感染的门诊病人可以选择希舒美治疗，希舒美的用法是：

口服 儿童10mg/kg,3天或5天服法，成人500mg qd,3天或5天服法。

静脉点滴 IV>2天，加片剂口服序贯。总疗程7-10天。

三、希舒美的血清浓度明显低于其组织浓度，是否影响其临床疗效?

澄清：老师，您是关注药物的临床疗效和组织浓度及血清浓度的关系是吗？

表示理解：非常感谢老师您对于药物疗效的关注！

回应：1.药物的抗菌疗效与其组织中浓度有着密切的关系．那些在感染组织中高浓度存在的药物其治疗效果更明显。

1） 对于传统的抗生素，如青霉素类和头孢菌素类药物，人们习惯用其血清浓度来衡量其临床疗效，这主要是因为这类抗生其药物组织浓度和血清浓度密切相关。

2） 而希舒美是新一代大环内酯类抗生素，是以组织学浓度为特点的抗生素，显然使用其血清浓度来衡量其疗效有明显的局限性。

2. 同时希舒美具有独特的药代动力学，人在服用希舒美后，希舒美在体内经吞噬细胞摄取，经趋化作用至感染部位，释放出有效药物，从而在感染组织高浓度存在。希舒美在感染组织中的浓度远远高于常见致病菌的MIC，发挥高效抗菌活性。(1)扁桃体组织中，500mg单剂服用后4天的浓度高选2mg／L以上。(2)鼻窦组织中，希舒美500mg，第

一天，随后250mg，第二～五天，末次绐药后24h浓度高达2 33μg／mL。远高于常见致病菌的MIC

陈述相关利益：希舒美简单有效，组织浓度高而持久，三天疗程相当于其他抗生素7-10天疗程。一天一次，依从性好，减少病人因忘记服药而带来的治疗失败及耐药。从经济学和生态学角度都大有益处。

缔结：所以在您碰到的社区获得性感染（呼吸道/生殖道感染）的病人可以放心使用希舒美治疗，如您所知的希舒美的用法是。。。。。

四、希舒美单剂1000mg治疗时胃肠道不良反应的发生率是否高？

澄清：老师，您的意思是使用希舒美单剂1000mg治疗时，担心胃肠道不良反应的发生是吗？

表示理解：的确传统大环内酯类药物胃肠道反应的发生率是比较高的，特别是红霉素，这也是很多老师之前都担心的。

回应：您可以看一下：

1. 希舒美为大环内酯类抗生素的衍生物，其化学结构的改变，使其对酸的稳定性，降低其对胃肠道动力的刺激作用。（十五元环氮甲基结构）

2．大量的临床研究显示，治疗时使用希舒美1000mg的耐受性好1，2。

(1)研究显示，希舒美1000mg治疗的病人中不良反应一般为轻至中度。

(2)希舒美1000mg的不良反应发生率也远远低于红霉素和强力霉素。

陈述相关利益：希舒美不仅保留了传统大环内酯类疗效方面的优势，更弥补了红霉素胃肠道不良方面的不足。病人一般能耐受，服用希舒美保证疗效，还可以增加病人的依从性。

缔结：对于性病病人，可以1000MG给予顿服，可以放心使用。当然您也可以根据您的经验给与。。。。。。

五、儿童更喜欢希刻劳的草莓味？

澄清：您是说儿童在服用口服剂型时候更喜欢水果味道的药物么？

表示理解：完全理解您是为小朋友着想，小朋友按时服药也会使病症得到很快的缓解。

回应：1. 口味不会影响疗效。

2. 对儿童来说，服用简便也是更重要的因素，希舒美干混悬剂每天一次绐药方案，没有一个患儿需家长强迫服用，患儿家长对希舒美治疗的满意度达100％。

3希舒美干混悬剂具有杏仁味道。

4. 国外一项临床问卷显示，100％的儿童更喜欢希舒美干混悬剂的口味。

陈述相关利益：希舒美干混剂只需每天一次，三天短疗程，服用更简便，尤其是学龄儿童，也不用担心上课其间如果漏服药品而造成病情的延误，而且希舒美可与食物同服不

影响其疗效，依从性更好

缔结：所以在您碰到的社区获得性感染的小朋友可以选用希舒美治疗，希舒美对于儿童的用法是10mg/kg, qd,连用三天。。。。。。

六、希舒美听说现在有很多耐药的问题，怕效果没以前好?

澄清：您说的耐药是针对那种致病菌呢？这是您自己的用药体会呢，还是听其他医生说？还是看到报到或是药敏？

表示理解：您也是完全为病人的疗效考虑，

回应：

体外药敏试验结果对指导临床医生合理选择抗菌药物，的确给临床医生带来很多益处，但存在明显的局限性：

1．体外药敏结果与临床结果不相关。

(1)众所周知，感染绝大多数发生在组织部位，而非在循环系统。

(2)常规的预测临床疗效的药效(PD)模式以药物的血清游离浓度大干最低抑菌浓度（MIC）为基础，适用于传统抗生素，如青霉素类和头孢内酰胺类等抗生素。这主要是由于其组织浓度与其血清浓度密切相关。

(3)但对于药代动力学以组织高浓度为鲜明特点希舒美来说，这种以血清游离浓度为基

础的药效模式显然是不适用的。比如肺、扁桃体、中耳、子宫、前列腺等组织，其药物组织浓度比血清浓度更有价值。

(4) 尽管在“耐药”时代，希舒美在大量的临床研究中取得卓越疗效，就有力的说明了这一点。

(5)此外，体外实验室耐药监测有明显局限性：

1无法区分正常携带菌或致病菌。

2样本来源不一样。

3检测结果依赖于使用的细菌、方法学和使用抗生素的浓度。

2．希舒美独特的药代动力学使其在体内和体外对病原体的作用有明显差别。

(1)体内和体外疗效有差异，希舒美在体内经吞噬细胞摄取，经趋化作用至感染部位，释放出高浓度有效药物。

(2)希舒美在感染组织中浓度高于常见致病菌的最低抑菌浓度，有效清除致病菌。

(3)另外希舒美在体内对宿王免疫有增强作用。

以上证据表明对患者的治疗建议不应当仅仅根据体外实验室结果，而应当根据临床实践的结果。

3. 大量临床研究证实希舒美治疗社区获得性呼吸道感染疗效确切。许多权威组织ATS、CDC等均推荐希舒美在CAP中作为一线用药。

4. 希舒美在全球多达4亿人次的用药经验，有效治疗各种常见社区获得性呼吸道感染；适用人群广，安全性良好；一天一次，短疗程，使用方便，依从性高

陈述相关利益：希舒美不同于传统抗生素，它组织浓度高，有效治疗各种常见社区获得性呼吸道/生殖道感染；特别是对于深度组织，效果更好，如肺炎，扁桃体炎，中耳炎，盆腔炎等。所以，希舒美简单有效，组织浓度高而持久，并且一天一次，依从性好，还能减少病人因忘记服药而带来的治疗失败及耐药

缔结：所以医生您遇到一般社区获得性呼吸道/生殖道感染，时选择希舒美，用法是（根据不同的疾病不同用法）

七、新型喹诺酮类药物可有效覆盖肺炎链球菌，要获得同样的抗菌谱，我们要联合使用希舒美静脉制剂和β-内酰胺抗生素。在治疗社区获得性肺炎时，我们为什么不选新型喹诺酮类药物单药治疗方案而去选用两种药物的联合应用方案呢?

澄清：对于联合治疗方案比单用奎诺酮方案，您是觉得在抗菌谱的覆盖上是一致的吗？

表示理解：您也是为病人来着想的从使用的方便角度讲，单药可能会方便些

回应：我们分别从指南推荐、临床获益、安全性来看一下。

指南1．2007 年ATS/IDSA将阿奇霉素（希舒美）联合ß-内酰胺类与氟喹诺酮类都是作为社区获得性呼吸道感染一般住院患者的治疗推荐。新型喹话酮类药物由于广谱抗菌

活性．容易引起耐药，故推荐在中重度的社区获得性肺炎患者中使用。

(1)由于新型喹诺酮具有广谱抗菌活性，随意使用可导致细菌产生耐药性，同时也会对其它抗生素产生交叉耐药。因此，众多该领域的权威诸如美国疾病控制中心的指南均将该药列为二线药物。

2． 目前对于治疗中重度CAP来说，希舒美无论单药、序贯或联台头孢类药物均能取得满意疗效。

临床获益1．大环内酯类和头孢类药物联台使用可以降低病死率，缩短住院时间。

2．希舒美在全球多达4亿人次的用药经验，有效治疗各种常见社医获得性呼吸道感染：适用人群广，安全性良好：一天一次，短疗程，使用方便，依从性高

安全性：1.希舒美静脉制剂具有良好的耐受性，每天只需一次．对于肾功能不全的患者和轻到中度肝功能不全的患者无须调整剂量。

2.新型喹诺酮类药物的安全性具有一定的风险。对肝、肾功能受损者、癫痫史者、中枢疾病患者高龄患者新型喹诺酮慎用。对18岁以下和65岁上的患者避免随用．因其可致关节病发生。

陈述相关利益：希舒美联合方案治疗CAP，有效安全，降低患者病死率，提高医生口碑，缩短住院时间、加快床位周转。

缔结：所以在一般住院轻中度的CAP病人您可以选择希舒美单用或联合头孢治疗，用法是。。。。。。。

八、如何应对医生提出的希舒美与仿制品相比，价格较贵？

澄清：您指的是每天的价格呢和还是整个疗程的价格？

表示理解：您真的非常为病人的经济考虑。

回应：老师您也知道

1．希舒美与仿制品相比在化学结构上存在着差别：希舒美是二水合物阿奇霉素，而国产仿制品则非二水合物，主要以微胶囊颗粒为主1。

(1)相比二水台物，非二水台物易吸湿，易降解，稳定性差。

(2)仿制品不能与食物同时服用。

(3)仿制品与茶碱同时服用时．可影响其药物代谢。

2．国外所有的临床研究文献中所选用的阿奇霉素都是用的希舒美（即阿奇霉素二水合物），大量的研究证实，希舒美治疗常见社区获得性呼吸道感染疗效确切。

3．希舒美作为辉瑞公司的产品，不但在推动抗感染领域的学术进展中起着重要的作用，而且产品质量有保证．使用更放心。

陈述相关利益：与仿制品比，希舒美疗效更确切，胃肠副作用更小，可以减少复诊率，或是副反应停换药造成的额外费用。从而增加病人的依从性。

缔结：所以在社区获得性感然，您可以选择希舒美治疗（不同的疾病不同的方法）。。。。。

九、使用希舒美针剂发生静脉炎。

澄清：您指是使用针剂时注射部位局部疼痛，其它抗生素有没有这种现象呢，发生机率大概有多少？

表示理解：很多抗生素都会有疼痛。可以通过调整输液时间，换用糖水，充分摇匀溶液，对红肿部位用热毛巾敷高锰酸钾，找粗血管等措施改善。并积极引导减轻患者心理耐受。

回应：12%的患者发生与静脉注射相关的不良反应，最常见者为注射部位疼痛（6.5%）和局部炎症反应(3.1%)

 静滴时的药液浓度不宜超过2.0 mg/ml

 静脉滴注不宜过快，每500 mg/500mL 滴注时间以4 小时为宜

 出现静脉炎可按临床常规处理

陈述相关利益：对于急诊（或是妇科）希舒美还是安全有效的，一天一次使用方便，提高急诊病人（病床）的依从性，保证疗效，同时减少护士的工作量。

缔结：所以在CAP病人（或是盆腔炎病人），您可以选择希舒美头孢治疗，具体用法（根据不同部位的感染而不同）