死因监测督导所用表格

医疗机构名称_______________督导时间_________督导组成员______________________ 考核内容 一. 组织管理 1. 有无死因网络报告工作领导机构（名单） 2. 工作管理规章制度齐全与否 3. 是否开展死亡网络报告自查工作 4. 有无电子病例系统 二. 网络直报情况 1. 有无网络直报专用计算机 2.上网设备和网速情况 3. 有无专（兼）职工作人员 三. 报告质量 1. 漏报情况 是否定期开展补漏工作 报告率 2.死亡卡填写质量 填卡完整率（%） 死因链填写准确率（%） 3. 网络报告及时率 4. 报告准确性 死因链上编码的准确性 根本死因的准确性 不明原因疾病死亡的卡片比例（%） 5.报告的一致性 四. 资料管理 1. 死亡医学证明书保存情况（一联） 2. 死因数据库是否有备份 五. 培训与督导 1. 是否接受过疾控部门培训 2. 是否接受过疾控部门的技术指导和督导 3. 是否开展对临床医生的业务培训 有无培训档案（签到本、讲稿） [4][3][2][1]考核结果 □有 □无 □齐 □否 □是 □否 □有 □无 上网方式： □有 □无 查看记录 备注 院领导、科室负责人及具体工作人员 ①死因登记报告管理制度□②档案管理制度□③培训工作制度□④死亡病例自查与奖惩制度□⑤网络直报制度□ 查看检查记录和处理结果(奖惩) 共 人，专职 人 □无 □有，涵盖住院信息□和门急诊信息□ □是 □否 % 完整率 % % 正确率 % 一致率 % □有 □无 □是 □否 □是 □否 □是,__次□否 □有□部分□无 查看8份纸质死亡卡 查该院网报数据，报告时限15天 查8份相应电子卡 查该院网报数据 按月备份 □好 □中 □差 看有无专柜、存放是否有序 注：[1]有电子病历系统的医院，从中获取当前年死亡信息，与该院网报个案比对，核查报告率，如电子系统不含门急诊死亡病例，还需查看门急诊日志或死亡讨论等记录。无电子系统的医院，从住院记录或门急诊日志/死亡讨论记录中抄8例死亡病例，与网络报告数据核对，计算医院报告率。 [2]抽查8份纸质死亡医学证明书：必填项目均填写视为完整，缺任一项，视为不完整，计算完整率；查看死因链是否填写准确，如死因诊断不得为英文缩写或俗称；不得一行多病；死因链符合时间顺序或疾病发展顺序），错任一项视为死因链填写不准确。 [3]查相应电子卡，死因链上相应死因的编码均填写且编码准确视为正确；根本死因及其编码均正确视为准确； [4]纸质卡与网报卡比较，核查关键变量（性别、死亡日期、出生日期、根本死因、死因编码、最高诊断依据、最高诊断单位）的符合率，全部一致的为符合卡片。 附表2-2 县（区） 医院死亡病例报告情况调查登记表

序号 科室类型 死者姓名 性别 年龄 死亡原因 死亡日期 是否报告 漏报原因 医生未报 录入员未录 其它 1 2 3 4 5 6 7 8 科室类型：1）急诊 2）住院部内科 3）住院部儿科 4）住院部外科 5）其它，请注明（如呼内、消化内科） 注：院内死亡信息主要含住院和门急诊死亡信息，如果从电子病历系统打印的死亡名单可替代全部或住院死亡信息，可替代部分不用再抄录在此表上，直接附在此表后面作为督导原始记录。例，某院HIS系统可打印住院死亡病例信息，则将打印信息附于此表后，只需再抄录几例门急诊死亡信息于此表上，一并进行下一步核查。如电子系统可打印院内全部死亡病例信息，则不用再另行抄录于此表上。

调查日期： ＿＿＿＿年＿＿月 ＿＿日 调查员签名＿＿＿＿＿＿

附表3 乡（镇、社区）级卫生院死因监测报告工作督导内容

_____县（区）_______________ 督导时间_________ 督导组成员_____________ 考核内容 一. 组织管理 1. 有无死因网络报告工作领导机构（名单） 2. 有无工作管理规章制度 3. 是否对村医死亡信息报告开展培训 4. 是否有例会记录 5. 是否接受过上级部门培训 6.和村医的死亡医学证明书交接记录 7.村医联系名单 二. 网络直报情况 1. 有无网络直报专用计算机 2. 上网设备和网速情况 3. 有无专（兼）职工作人员 三. 报告质量 1.报告粗死亡率 2. 漏报情况 是否定期开展补漏工作（查看记录） 补漏途径（填公安/民政/妇幼等部门，可多选） 报告率 3.死亡卡填写质量 填卡完整率（%） 死因链填写准确率（%） 在家死亡病例证明书的出具人是 卡片调查记录填写情况 死亡医学证明书与网上报告的一致性 四. 资料管理 1. 死亡医学证明书保存情况（一联） 2.死因监测相关档案整理情况 五.将死因监测工作纳入对村卫生室考核 [1][1]考核结果 □有 □无 □有 □无 □是 □否 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 上网方式： □有 □无 备注 院领导、科室负责人、具体工作人员 ①例会制度□②死因登记报告管理制度③死因信息核实补充制度□④档案管理制度□ 查看培训记录，若无就填否 共 人，专职 人 抽查10份纸质卡,查进行网报的比例 查看10份纸质死亡卡 可以都选 填写较好的___份 看有无专柜、存放是否有序 看有无盒、是否按分类有序存放 若是，记录其考核方法 □是 □否 % 完整率 % □乡医 □村医 □无 □有 符合率 % □好 □中 □差 □好 □中 □差 □是 □否 注：[1]抽查10份纸质死亡医学证明书：查看纸质报卡中不明原因死亡报卡的调查记录填写情况，判断填写质量； 查看必填项目是否填写完整。缺任一项，则认为不完整；查看关键项目是否填写准确（指死因诊断不得为英文缩写或俗称；一行不得填多种疾病；死因链填写应符合时间顺序及疾病发展顺序），错任一项视为不准确。与网络报卡比较，计算关键变量（性别、死亡日期、出生日期、根本死因、死因编码、最高诊断依据、最高诊断单位）的符合率，全部一致的为符合卡片。

附表4 村级死因监测报告工作督导内容

_______县（区）_______乡（镇、社区）_________村卫生室(社区卫生服务站) 一、死亡监测工作相关原始记录 1.死亡病例登记原始记录（基本公共卫生信息记录本的使用） □有 □无 主要看2014年的死亡信息登记记录 查阅培训材料或相关会议记录 2. 是否接受过上级部门死亡信息□是 □否 报告的培训 二. 死亡病例上报流程 三. 相关资料保存情况 □好 □中 □差 有专门档案盒、整理有序 四. 经费 五. 上级考核情况

督导时间________________ 督导组成员_____________________