第一趾蹼皮瓣游离移植修复拇指指腹缺损的护理

I_趾3業皮瓣游高移植

修复拇指指腹缺损的护理

李秀娟,黄丽玲

Nursing care of thumb web defect repaired with free transplantation of first toe web skin flap

Li Xiujuan,Huang Liling(Dongguan Sanju Hospital of Guangdong Province,Guangdong 523710 China)

摘要：[目的]探讨第一趾蹼皮瓣游离移植修复拇指指腹缺损的护理。[方法]选取2014年7月一2016年4月我院收治的拇指指腹 缺损病人16例，采用吻合血管的第一趾蹼皮瓣游离移植修复拇指指腹缺损，进行围术期护理干预，由责任护士负责全程观察皮瓣 血运情况及供区护理。[结果]16例游离皮瓣均成活，其中3例出现血管危象，由于发现及时、处理得当、护理操作规范，皮瓣成活。 创面和供区切口均I期愈合，供区植皮成活。术后随访6个月〜24个月，修复后指腹外观无臃肿，质地柔软，颜色与周围皮肤相似。 末次随访，关节伸屈活动正常，无明显功能障碍。[结论]围术期加强病房管理、护理操作规范化、血管危象预防和治疗、心理护理是 提高移植皮瓣成活率的关键。关键词：拇指指腹缺损；第一趾蹼皮瓣；多植；皮瓣观察；血管危象中图分类号：R473

文献标识码：A

d〇i ： 10. 3969/j. issn. 1009-6493. 2017. 24. 028

文章编号：1009-6493(2017)24-3039-03

栂指指腹缺损是手外科常见的损伤，全手功能约 36%需要由栂指完成[1]，指腹为栂指重要的功能区，修 复指腹所需的皮瓣不仅要有良好的耐磨性和质地，同 时还需具备良好的感觉。若缺损指腹得不到良好的修 复，严重影响拇指外观及其功能。临床上有许多方法 修复拇指指腹缺损，如手背皮瓣、带蒂皮瓣、皮神经伴 行血管皮瓣、指侧方皮瓣和游离足趾皮瓣等[27]，各种 修复方法有其优缺点。采用趾蹼皮瓣修复拇指指腹缺 损，由于在切取趾蹼皮瓣的同时还要保留其趾蹼原有 功能结构，对手术技术要求较高，同时为避免围术期病 人出现血管危象造成皮瓣坏死，对护理水平也有较高 的要求™。2014年7月一2016年4月我院对16例拇 指指腹缺损病人实施吻合血管第一趾蹼皮瓣游离修复 术，现将护理体会报道如下。1

临床资料

选取2014年7月一2016年4月我院收治的拇指

2.1.1心理疏导病人由于突发意外，术前对预后存 在较多疑虑。病人人院后由责任护士与病人沟通，安 抚情绪。同医生一起向病人讲解手术目的、术后注意 事项，同时列举成功案例，使病人对此手术有自信，并 取得其配合。

2.1.2术区皮肤准备因修复拇指指腹缺损选用的 游离皮瓣来源于足背皮瓣与第一趾蹼间皮瓣，故在游 离切取皮瓣时应确保供区皮肤的完整性，避免刮伤、静 脉穿刺等损伤供区原有功能结构[9]。责任护士在术前 3 0 m i n协助急诊手术病人用温水浸泡清洗供区皮肤； 指导择期手术病人术前3d对供区皮肤每天用40 °C 温水浸泡清洗，每次20min〜30 min,每天2次，确保 供区皮肤干净。2.2术后护理

2.2.1环境要求术后将病人安排在安静、舒适的无 烟病房内，良好的室内环境可改善病人的心情，同时还 能避免由于温度过低诱导血管痉挛或温度过高引起排 汗导致皮瓣血运不良和增大感染概率。室内放置温湿 度计，将温度控制在28°C〜30°C,湿度控制在60%〜 70%,防止换气时室内形成对流风。

2.2.2体位管理术后让病人取平卧位，绝对卧床 14d,术后4周内禁止患肢着力行走，鼓励病人坚持适 度功能锻炼，促进患肢血液循环。卧床期间将患肢抬 高10 cm〜20 cm,使患肢与心脏维持同一高度，促进 静脉回流，防止发生皮瓣水肿[10]。术后2d结合病人 实际情况指导病人间歇性改变卧位，避免长时间维持 同一体位造成肢体麻木，在改变体位时避免皮瓣受压 和牵拉[9]。

2.2.3皮瓣保温护理夏季采用60 W烤灯，距离皮 瓣30 cm〜40 cm,早晚照射植皮部位；冬季连续照射 植皮部位，同时嘱咐病人不可使用热水袋等保暖工具 对患处局部保暖，避免烫伤。采用烤灯照射植皮部位，

指腹缺损病人16例，其中男10例，女6例；年龄2 5 岁〜55岁（33. 42岁±7. 83岁）缺损原因：压砸伤3 例，电刨伤4例，机械绞伤9例；例为左侧缺损，13例 为右侧缺损；新鲜创面13例，人院急诊修复皮瓣时离 受伤时间为3h〜7h,平均3. 74h;陈旧创面3例，人 院后给予抗生素治疗并清除坏死组织，经过5d治疗 创面感染得到控制后行皮瓣修复。本研究皮瓣切取范

围（3. 4 cm X 2. 3 cm) ~ (4. 4 cm X 3. 0 cm)。2

围术期责任制护理 2.1术前护理

基金项目东莞市医疗卫生一般项目，编号：01610515001140。作者简介李秀娟，主管护师，本科，单位：523710,广东省东莞三局医 院；黄丽玲单位：510010,广东省妇幼保健院。引用信息李秀娟，黄丽玲.第一趾蹼皮瓣游离移植修复拇指指腹缺损 的护理[].护理研究，2017,31(4) :3039 3041.

• 3040 •CHINESENURSINGRESEARCH 八ugust,01 7Vol. 3 1No. 24

有助于改善植皮部位的血液循环。

2.2.4皮瓣观察受区皮瓣护理是围术期护理工作 的重点，稍有疏忽便可影响皮瓣移植的成功率[11]。游 离皮瓣血管危象早期不易被发现，多发生在术后24

h〜72h;术后对患肢皮瓣的温度、颜色、张力和毛细血

2.2.6生活护理术后病人长期卧床，运动量不足以 及不适应床上排便等因素，是造成术后便秘发生率较 高的原因。情绪波动、体位改变和便秘等因素造成病 人精神紧张、肛门周围疼痛，易导致血管痉挛，使血管 危象的发生风险加大。护理过程中指导病人合理膳 食，定时进餐，食用高维生素、适量纤维素、足量蛋白 质、低脂、清淡易消化食物，同时鼓励病人多饮水，每天

摄人液体量超过3 000 mL,多食用水果和蔬菜等粗纤 维食物，并指导病人腹部按摩，刺激肠蠕动，协助肠内 粪便移向肛门部。

2.2.7康复指导术后第2天指导病人进行肢体轻 管充盈时间的监测是护理工作重点，为明确患处皮瓣 血运情况，可通过“一看、二摸、三压”的方式观察，以便 及时发现及处理血管危象[12]。落实责任制护理，责任 护士负责病人从人院至术后全程护理，同时向医生了 解手术方法、血管吻合特点、血流特点，关注术后皮瓣 变化。观察皮瓣颜色时既要对照供区周围的肤色，也 要对照受区肤色[13]。要求责任护士有强烈的责任心， 在每位病人床头设置皮瓣色泽记录卡，对病人术后皮 瓣温度、颜色、张力、局部弹性、毛细血管反应、缝合处

有无渗液及水疱的变化，术后24h内30min观察记 录1次，24h后1h观察记录1次，皮瓣出现异常时， 分析原因并报告医生及时处理，确保移植皮瓣安全成 活。尽量规避动脉、静脉危象的发生，当皮瓣出现颜色 变淡、变暗、苍白、出现瘀点及瘀斑时，可能是皮瓣出现 血管危象，采用皮试针头刺皮瓣，观察是否有血液渗 出，未见渗血多为动脉栓塞，能见暗紫色血液为静脉栓 塞。本研究过程中有2例病人分别在术后5h、7h发 现皮瓣颜色变淡，针刺皮瓣未见渗血，报告医生并在换 药过程中发现有血挪硬块压迫血管蒂，血挪清除后肤 色好转。血管出现不同程度的痉挛是外科术后常见的 问题，为机体自我保护的生理反应，应将其与皮瓣病变 区分开[14]。术后皮瓣最明显肿胀时期为术后48h内， 因皮瓣肿胀，导致缝合处张力增大，局部受到压迫，血 液循环受阻，期间要求责任护士认真观察和判断。3 例病人分别于术后11h、14h、17h因局部肿胀致缝线 过紧，皮瓣呈紫色，经拆线和换药处理后皮瓣颜色转为 红润。

2.2.5用药观察遵医嘱给予病人术后常规抗感染、 抗痉挛、抗栓塞治疗。肝素、阿司匹林、双嘧达莫、右旋 糖酐等是常用的药物，在使用肝素过程中，应注意观察 病人和倾听病人的主诉，出现皮疹、皮下出血、腹痛、恶 心等症状时停药并报告医生进行对症处理。维持有效 血容量，不仅能维持正常的心搏出量，还能减少外周血 管因血量不足而出现收缩，从而保障皮瓣有充足的供 血，使移植组织顺利成活。术后责任护士应根据病人 的实际情况，遵医嘱合理安排输液顺序，及时补足血容 量。重视病人术后疼痛管理，特别是术后48h内病人 疼痛程度比较重，疼痛可刺激机体释放5羟色胺，导 致血管收缩、血管痉挛或栓塞形成。儿茶酚胺类物质 也会随着疼痛的出现而分泌量增加，其有强烈的微血 管收缩作用。因此，需要对病人术后进行疼痛干预，观 察病人疼痛耐受情况和主诉，定时给病人注射罂粟碱 抗痉挛[15]，同时观察注射部位是否出现硬结，以免影 响药物吸收。

微锻炼，术后第7天逐渐增加运动量。卧床期间坚持 有效咳嗽和肺功能锻炼，避免因长时间卧床出现坠积 性肺炎；同时鼓励和协助病人进行双下肢活动，避免形 成下肢静脉血栓。出院后坚持功能锻炼，同时防止患 处出现二次伤害；术后皮瓣区早期对温度、疼痛、触觉 等反应迟钝，应避免对皮瓣区的冷热刺激。3 结果

本研究16例游离皮瓣均成活，其中3例出现血管 危象，由于发现及时、处理得当、护理操作规范皮瓣成 活。创面和供区切口均I期愈合，供区植皮成活。术 后随访6个月〜24个月，平均10个月，修复后指腹外 观无臃肿，质地柔软，颜色与周围皮肤相似。末次随 访，关节伸屈活动正常，无显著障碍。4讨论

责任制护理的实施充分调动了各级护理人员的积 极性和主动性，加强护士的责任心，使护理工作紧张有 序地进行，有利于护理的连续性和系统性[16]，使病人 在护理过程中知道有问题找谁咨询，出现问题由谁负 责，使护患间形成有效的沟通。不仅提高了护理质量， 而且提高了病人对护理的满意度。通过多次调查，病 人对护理工作反映良好，认为护士责任心强、工作细致 耐心。

术后护士应用皮瓣色泽记录卡，观察并记录病人 皮瓣的颜色变化，有利于接班后其他护士根据记录卡 上对皮瓣色泽的登记，继续观察皮瓣。由于不同护士 对皮瓣颜色的描述存在主观性，对皮瓣颜色的判断必 然存在误差。在病人床边设置皮瓣色泽记录卡，卡片 横轴为时间，纵轴为颜色由浅到深的分区，护士根据色 卡与皮瓣颜色的对比，减少主观判断误差，同时横轴时 间曲线使医护人员对皮瓣生理变化情况有更准确的判 断[17]。

第一趾蹼皮瓣游离移植修复拇指指腹缺损术的成 功，不仅取决于外科医生过硬的技术，还取决于护士术 后对皮瓣的动态观察及护理。本研究中有5例病人在 术后不同时间出现肤色的改变，被护士及时发现并分 析原因，配合医生及时对症处理，皮瓣顺利成活，提高 了手术成功率。游离皮瓣移植术后易出现血液循环受 阻，连续动态观察，可及时发现并处理异常情况，改善

护理研究2017年8月第31卷第24期（总第584期）• 3041 •

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损术后的观察与护理[].广西医学，2011，33(4):494 496.[]杨庆达，卢建国，苏瑞鉴，等.改良第一趾蹼皮瓣游离移植修复栂

象的发生率，促进皮瓣的成活，使病人早日康复。指指腹缺损中国修复重建外科杂志，2012,26(5) :633 634.参考文献：[0] 何晓真，张进川.实用骨科护理学[M].郏州：河南医科大学出版[丄]顾玉东，王澍寰.手外科手术学[M].2版.上海：复旦大学出版社， 社，1999: 453 454.

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中华手外科杂志，2013,29(3):157 158.血液循环。实施责任制护理，病人从人院到术后全程

由责任护士负责，连续动态观察及护理，可降低血管危

高龄老人居家护理评估管理应用研究

吴玉华，冷海燕,张佩文，张梅，王璐彬,蔡晓峰

Application study on assessment and management of home care of older elderly

Wu Yuhua,Leng Haiyan, Zhang Pei wen, ef al(Xinzhuang Community Health Center Minhang District Shanghai City,Shanghai 201199 China)

摘要：选择2014年1月一2016年4月居住在闵行区莘庄社区卫生服务中心的高龄居民200例，进行居家护理评估，从老人的健康 状况、生活自理能力、认知能力等方面综合评估老年护理需求等级，评估结果显示：完全依赖居前3位的是搭乘公交（76. 0%)做日 常家务（72. 5%)准备食物（63. 5 %)最常见的辅助工具是：拐杖（4 1. 5 %)义齿（37. 5 %)眼镜（31. 5 %)慢性病居前3位的是高血 压（73. 5%)脑出血/脑缺血（41. 5%)白内障（38. 5%)提示老人健康状况较差，生活需要他人照料，应建立完善的高龄老人评估 流程，让更多的老人享受居家护理服务。关键词：居家护理；评估；高龄老人；健康状况；生活自理能力；认知能力中图分类号：R473.59 文献标识码：B d〇l ： 10. 3969

2010年第六次全国人口普查数据显示：我国65 岁及以上的老年人口为1. 1 9亿人，占总人口的 8. 87% ,是世界上老年人口数量增长最快的国家[1]。 到2013年底，上海市60岁以上户籍老年人口 387. 62 万人，占上海市总人口的27.1%。近年来，上海市65 岁及以上老年人口比例远高于全国平均水平[2]。快速 增长的老龄人口对社会及家庭都是一大挑战。2014 年1月一2016年4月我们对居住在本社区的高龄老

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人进行生活自理能力、认知能力、慢性病患病情况等评 估，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2014年1月一2016年4月在本 社区居住的居民。纳人标准：①具有本市户籍，年龄80 岁以上，参加本市城镇职工基本医疗保险（014年扩大 试点后重度失能年龄放宽至75岁、2016年扩大试点后 年龄放宽至70岁）；②经医保部门指定评估人员评估等 级为轻度、中度、重度（01 6年扩大试点后评估等级为一

基金项目上海市闵行区自然科学研究课题，编号：2014MHZ073。

作者简介吴玉华，副主任护师，本科，单位：201199 ,上海市闵行区莘 庄社区卫生服务中心；冷海燕、张佩文、张梅、王璐彬、蔡晓峰单位： 201199 ,上海市闵行区莘庄社区卫生服务中心。引用信息吴玉华，冷海燕，张佩文，等.高龄老人居家护理评估管理应 用研究[].护理研究，2017,31(24) : 3041 3043.

般、轻度、中度、重度）③居住在闵行区范围内。

1.2评估内容

1.2.1资料收集流程首先老人向居住地所在街道 (乡镇)社区事务受理服务中心提出老年医疗、护理需 求评估的书面申请，并同时提交相关材料的原件和复