虫堡医堂盘查垫！！生！旦！旦筮堑鲞筮！！塑盟！！！丛型』￡！ｉ些：垒！耻堕！，！Ｑ！！：！尘：堑：塑！：！竺．重症医学．采用床旁超声波对重症患者鼻肠管快速定位方法的观察张关齐陈环张可沈晔李刚韩楠楠李声琴许秋然收集２０１５年６月【摘要】目的探讨床旁超声快速定位重症患者鼻肠管位置的方法。方法至２０１６年２月浙江省人民医院急诊医学科（ＥＩＣＵ）符合指征的重症患者７０例。以床旁盲插法置人鼻肠管，应用床旁Ｂ超定位，于腹主动脉、下腔静脉及肠系膜上动脉、上静脉之间（可见血管征）探查鼻肠管，并与常规听诊、抽吸液观察定位方法比较，以ｘ线及ｃＴ为金标准，评价床旁Ｂ超定位新方法的效能。比较常规法、床旁超声方法行鼻饲管定位的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度。比较床旁超声血管征法和常规听诊法、抽吸观察法进行敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度。结果７０例重症患者经ＣＴ确认鼻肠管胃内异位４例（异位率５．７％）。听诊法和抽吸液观察法的敏感度分别为７８．６％、７２．７％，特异度分别为２５．０％、７５．０％，阳性预测值分别为９４．５％、９７．９％，阴性预测值分别为６．６％、１４．２％，准确度分别为７５．２％、７２．０％。床旁Ｂ超血管征方法的敏感度为１００％，特异度１００％，阳性预测值和阴性预测值均为１００％，准确度达１００％，除阳性预测值外，其余明显高于常规听诊法及抽吸液观察法（Ｐ＜０．０５）。结论应用床旁超声血管征法确定ＥＩＣＵ重症患者的鼻肠管管位置较传统定位法具有更高的敏感度、特异度、阴性预测值及准确度，而且该方法简单、快速、无辐射，值得进一步研究和推广。【关键词】超声检查；插管法，胃肠；床旁诊断化验信息系统；血管征基金项目：浙江省自然科学基金（ＬＹｌ３Ｈ１５０００９；ＬＹｌ６Ｈ１６００４３），浙江省医药卫生科技计划一般项目（２０１６ＫＹＡ０２２：２０１５ＫＹＢ０３３）ＲａｐｉｄｌｏｃａｔｉｏｎｏｆｎａｓｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｔｌＩｂｅｂｙｂｅｄｓｉｄｅｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｆｏｒｃｒｉｔｉｃａｌｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｅｍｅｒｇｅｎｃｙＳｈｅｎｇｑｉｎ，ｉｎｔｅｎｓｉｖｅＸｕｃａｒｅｕｎｉｔＺｈａｎｇ胁柳，ＣｈｅｎｌｍｅｍｉｖｅＣａｒｅＨｕａｎ，ＺｈａｎｇＫｅ，ＳｈｅｎＹｅ，Ｌｉ如昭，ＨａｎＮａｎｎａｎ，ＬｉＱｉｕｒａｔＬＥ舭ｒｇｅｎｃｙＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＸｕＵｎｉｔ，ＺｈｅｊｉａｎｇＰｒ删ｉｎｃｍｌＰｅｏｐｌｅ’ｓＱｉｕｒａｎ，Ｅｍａｉｆ：ｗｉｎｄｗａｙ６２６＠ｓｉｒｕｌｃｏｒｎＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ３１００１４，Ｃｈｉｎａ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｆｉｖｅＴｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙｏｆｍｅｔｈｏｄｏｆｂｅｄｓｉｄｅｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｔｏｃｏｎｆｉｒｍｃｏｒｒｅｃｔＦｒｏｍＪｕｎｅ２０１５ｔｏＦｅｂｒｕａｒｙ２０１６，ａｔｏｔａｌｏｆ７０７Ｓｎａｓｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｔｕｂｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｏｆｃｒｉｔｉｃａｌｐａｔｉｅｎｔｓ．ＭｅｔｈｏｄｓｐａｔｉｅｎｔｓａｄｍｉｔｔｅｄｔｏＥｍｅｒｇｅｎｃｙＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＵｎｉｔ，ＺｈｅｊｉａｎｇＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＰｅｏｐｌｅＨｏｓｐｉｔａｌ，３７ｍａｌｅｓａｎｄ３３ｆｅｍａｌｅｓ，ｕｓｉｎｇｂｅｄｓｉｄｅｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ（ｖｅｓｓｅｌｓｓｉｇｎｅ）ｔｏｃｏｎｆｉｒｍｔｈｅｌｏｃａｔｉｏｎｏｆｎａｓｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｔｕｂｅａｔｄｉｆｆｅｒｅｎｔｓｉｔｅｏｆｄｉｇｅｓｔｉｖｅｔｒａｃｔ，ａｎｄｔｈｅｎｃｏｍｐａｒｉｎｇｗｉｔｈｔｈｅｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｍｅｔｈｏｄｓ，ｔｈｅｐｏｉｎｔ—ｏｆ－ｃａｒｅｓｙｓｔｅｍｓ．ＲｅｓｕｌｔｓＡｕｓｃｕｈａｔｏｒｙｍｅｔｈｏｄａｎｄａｓｐｉｒａｔｅｓｆｒｏｍｔｕｂｅｍｅｔｈｏｄｈａｖｅｌｏｗｅｒｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ（７８．６％，７２．７％）ａｎｄｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ（２５．Ｏ％，７５．０％）；ｂｅｄｓｉｄｅｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ（ｖｅｓｓｅｌｓｓｉｇｎｅ）ｍｅｔｈｏｄｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ（１００％），ａｃｃｕｒａｃｙ（１００％），ｐｏｓｉｔｉｖｅｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｖａｌｕｅ（１００％），ｎｅｇａｔｉｖｅｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｖａｌｕｅ（１００％）ａｎｄｐｒｅｃｉｓｉｏｎｒａｔｉｏａｒｅａｌｌｈｉｉｇｈｅｒｔｈａｎａｕｓｃｕｈａｔｏｒｙｍｅｔｈｏｄａｎｄａｓｐｉｒａｔｅｓｆｒｏｍｔｕｂｅｍｅｔｈｏｄ，ｔｈｅｄｉｆｉｅｒｅｎｃｅｗａｓｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＴｈｅｂｅｄｓｉｄｅｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｖｅｓｓｅｌｓｓｉｇｎｅｍｅｔｈｏｄｈａｓｍｏｒｅａｄｖａｎｔａｇｅｓｉｎｃｏｎｆｉｔｒｕｉｎｇｔｈｅｌｏｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｔｕｂｅｓａｔｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ．ａｃｃｕｒａｃｙ．ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙａｎｄｐｏｓｉｔｉｖｅｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｖａｌｕｅｔｈａｎｔｈｅｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｍｅｔｈｏｄｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】ｓｉｇｎｅＵｈｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ；Ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ，ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ；Ｐｏｉｎｔ—ｏｆ－ｃａｒｅｓｙｓｔｅｍｓ；ＴｖｅｓｓｅｌｓＦｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ：ｔｈｅＺｈｅｊｉａｎｇＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅｆｒｏｍｔｈｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎＬＹｌ６Ｈ１６００４３）；ｔｈｅＧｅｎｅｒａｌ（２０１６ＫＹＡ０２２；２０１５ＫＹＢ０３３）ＰｒｏｊｅｃｔＦｕｎｄｓＨｅａｌｔｈＣｈｉｎａ（ＬＹｌ３Ｈ１５０００９；ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＺｈｅｊｉａｎｇＰｒｏｖｉｎｃｅｏｆ建立有效的营养途径是实施肠内营养的前提，ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１６．２９．００５其中留置鼻肠管是最常用的方法‘１。２１。通常鼻肠管以床旁盲插法置人，但有可能发生鼻肠管异位‘３圳，此时如果输入肠内营养液，会导致严重并发症‘５刮。床旁ｘ线及ｃＴ定位法目前作为鼻饲管定位的金标作者单位：３１００１４杭州，浙江省人民医院急诊医学科通信作者：许秋然，Ｅｍａｉｌ：ｗｉｎｄｗａｙ６２６＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ万方数据史堡医堂盘查垫！！生！旦！旦筮堑鲞箜！！塑盟趔塑型』￡！！塑：垒！ｇ！堕！：垫！鱼：！生：堑：盟！：！！准，但存在耗时长、可重复性偏差以及福射的风险，因ＪｔＬＩｔ缶床上迫切需要寻求其他简单有效的定位方法一Ｊ。本研究以床旁盲插法置人鼻肠管，应用床旁超生波定位，于腹主动脉、下腔静脉及肠系膜上动脉、上静脉之间探查鼻肠管，并与常规定位法比较，以ｘ线片为金标准，评价床旁Ｂ超定位新方法的效能。对象与方法一、对象收集２０１５年６月至２０１６年２月间于浙江省人民医院急诊医学科（ＥＩＣＵ）符合指征的重症患者７０例，其中男３７例，女３３例；年龄４８～８９（６７．４±３．１）岁，均无消化性溃疡病史，排除肠梗阻、腹腔感染等消化系统疾病。７０例中脑血管意外患者１４例（包括脑出血及脑梗死）、慢性阻塞性肺病患者２５例、心血管系统疾病患者２８例及心肺复苏后患者１３例。二、方法１．置管方法：纳入研究的患者由具有成熟置管经验的住院医师采用常规盲插法置入鼻肠管，导管置人前１０ｒａｉｎ给予甲氧氯普胺１０ｍｇ静脉注射止吐１８ｊ。选用１２号复尔凯螺旋型鼻肠管，对胃动力正常的清醒患者，向患者说明插管过程，取得患者的配合。将引导钢丝完全插入管道，使钢丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定。使患者处于半坐位。选择一侧通畅的鼻腔并用棉签清洁，测量初步置管深度（约为前额发际至胸骨剑突处的距离），约４５～５５Ｃｌ！ｑ。另外再在该标记外２５ｃｍ（约至幽门处），５０ｃｍ（约至十二指肠空肠部）处各作一标记。做好标记，润滑鼻肠管前端，经鼻腔缓缓插入，插入至１０～１５ｃｍ时，对清醒患者嘱其做吞咽动作。对昏迷或使用呼吸机患者则托起头部，使下颌靠近胸骨柄，同时将管道轻轻向前推进，直至置人胃腔内，经导管注气可闻及气过水声。患者右侧卧位，经导管向胃腔内注人空气２００～５００ｍｌ，以便幽门处于开放状态，继而缓慢向前推进导管至９０～１００ｃｍ。通过Ｔｒｅｉｚｅ韧带后可于脐周闻及气过水声，予以固定，缓慢撤出导引钢丝。２．床旁超声血管征定位法：由１名经过急危重症超声规范培训并有足够经验的临床医师完成。患者取平卧位，使用ＭｉｃｒｏＭａｘｘ便携式超声机（ＳｏｎｏＳｉｔｅ公司，美国），使用频率为６～１３ｍＨｚ的直线线阵探头，在甲状腺峡部水平探查颈部，超声探头万方数据紧贴甲状腺左汁向中线区垂直扫查。食管横切面图像为规则圆形或椭圆形，不能被压扁、变形，内有空腔管道的回声或高回声的亮点。旋转探头获得食管长轴影像，可见鼻肠管的纵切面，为两条平行透亮高回声、呈“＝”状。腹部换用频率为２—５ｍＨｚ的凸阵探头，在上腹部按照食管下段．贲门顺序探查鼻肠管，然后继续向中线区扫射查找，可见腹主动脉、下腔静脉及肠系膜上动脉、上静脉横切面图像，为规则圆形或椭圆，（Ｂ型超声可见血管征）。腹主动脉、下腔静脉及肠系膜上动脉、上静脉之间可见两条平行透亮高回声、呈“＝”状鼻肠管管影像（图１）。３．常规听诊法：腹部注气听诊需两人操作，密切配合，注气者用５０ｍｌ空针。先回抽导管内有无气体（如导管在肠内则不易抽出气体，即使注气后也不易抽出；如果导管在胃内则易抽出气体），再快速注气２０～３０ｍｌ。如此反复抽气、注气，同时听诊者分别在左上腹部、右侧腹部、脐周、左侧腹部区反复听诊，以高调的气过水声判断导管位置。如果高调气过水声出现右侧腹部、脐周、左侧腹部，证明导管已通过幽门。４．抽吸液观察法：回抽胃液、肠液，观察胃液、肠液颜色，监测ｐＨ值。胃液颜色为浑浊的草绿色或褐色液体及胃内容物；小肠液为清亮、金黄色黏稠液体。正常情况下，胃液ｐＨ值＜５，肠液ｐＨ值＞７。５．ｘ线腹部平片检查法：鼻肠管留置完毕２ｈ内进行床旁ｘ线摄片，选用ＳＭ一５０ＨＦ移动摄片机（赛德科公司，西班牙）。由放射技师按照规范获取胸部（含上腹部）的前后位摄片，放射科医师独立完成阅片并出具报告。参照ｘ线鼻肠管定位的标准旧Ｊ：（１）鼻肠管避开支气管轮廊沿食管方向下行；（２）鼻肠管跨越气管隆突或支气管影像一直向下穿行；（３）鼻饲管在身体中线位置穿越横肠进人腺下；（４）在横肠下方鼻肠管末端清晰可见（图２）。６．ＣＴ检查法：鼻肠管留置完毕２ｈ内进行ＣＴ检查，由放射技师按照规范获取ｃＴ扫描，放射科医师独立完成阅片并出具报告。可见腹主动脉、下腔静脉及肠系膜上动脉、上静脉横切面图像，为规则圆形或椭圆。腹主动脉、下腔静脉及肠系膜上动脉、上静脉之间可见透亮高回声圆形或椭圆形鼻肠管影像（图１）。７．统计学处理：应用ＳＰＳＳ１３．０统计软件包（ＳＰＳＳ公司，美国）。以ｘ线摄片结果及ＣＴ检查为金标准，计算常规听诊法、抽吸液观察法、Ｂ型超声血管征法行鼻肠管定位的敏感度、特异度、阳性预测生堡医堂盘查！Ｑ！！生！旦！旦箜堑鲞箜！！塑堕生丛塑』鱼！ｉ坠：垒！罂塾！：！！！！：！型：堑，塑！：婴度的比较，对３种检查方法敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度进行ｘ２检验比较，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。结果１．超声血管征法与ｘ线检查判断置管情况的成功率：７０例患者经ｘ线腹部平片检查法共发现鼻肠管置管成功６６例（９４．３％）（图２），异位４例（５．７％），其中气管内异位１例、食管及胃内返折３例。２．超声血管征法、抽吸液观察法及常规听诊法与ｘ线检查判断置管情况比较：５７例鼻肠管置管成功者在超声血管征法检查时均显示阳性结果，即超声血管征法均探及鼻肠管（图１）；１３例鼻肠管异位，显示阴性结果，即均未探及鼻肠管，与ｘ线检查结果一致。３种方法判断鼻肠管位置的结果见表１。表１７０例重症患者３种方法确定鼻肠管位置与ｘ线检查结果（例）３．超声血管征法、抽吸液观察法及常规听诊法效能的比较：以ｘ线腹部平片及ＣＴ检查法为金标准，Ｂ型超声血管征法与抽吸液观察法及常规听诊法相比，除阳性预测值外，敏感度、特异度、阴性预测图１超声血管征法及ＣＴ检查判断鼻肠管置值、准确度均比抽吸液观察法及常规听诊法高，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）（表２）。表２７０例重症患者鼻肠管３种定位方法的效能比较（％）管成功。ｌＡ．超声血管征法定位鼻肠管位置；１Ｂ．ＣＴ法定位鼻肠管位置（ＡＡ：腹主动脉；ＩＶＣ：下腔静脉；ＳＭＶ：肠系膜上静脉；ＳＭＡ：肠系膜上动脉）图２Ｘ线片判断鼻肠管置管成功值、阴性预测值和准确度，结果以计数或率表示。计算公式为：敏感度＝真阳性／（真阳性＋假阴性）Ｘ１００％；特异度＝真阴性／（真阴性＋假阳性）×１００％；阳性预测值＝真阳性／（真阳性＋假阳性）×１００％；阴性预测值＝真阴性／（真阴性＋假阴性）×１００％；假阳性率＝假阳性／（假阳性＋真阴性）×１００％；假阴性率＝假阴性／（真阳性＋假阴性）×１００％；准确度＝（真阳性＋真阴性）／（真阳性＋真阴性＋假阳性＋假阴性）×１００％。将不同超声血管征定位法和常规听诊法、抽吸液观察法进注：与抽吸液观察法比较８Ｐ＜０．０５；与常规听诊法比较６Ｐ＜讨论ＥＩＣＵ病房重症患者一般病情较危重，营养状况多处于高分解代谢状态，如无适当的营养支持，短时间内测量其体内蛋白水平会较前明显降低‘１０１。肠内营养较肠外营养更加安全有效，对于危重患者应早期行肠内营养…‘１２Ｉ，以防止肠道萎缩及肠道黏膜行敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确万方数据・２３１０・生坐匡堂盘查垫！！生！旦！旦箜堑鲞箜垫塑盟型！丛堕』￡！ｉ坠：垒！鲤塾！：！！！！：！！！：！！：盟！：！！吸收能力减退，更重要的是维持肠道正常ｐＨ值及正常菌群，防止肠道细菌过度繁殖及炎症发生¨孓”１。此外，肠内营养支持能有效地维护肠黏膜免疫屏障作用，减少内毒素诱发的炎性因子和细胞因子的链锁反应，使组织器官损伤减轻，对维护机体的免疫功能，预防感染等有着不可代替的作用¨５Ｉ。鼻肠管进行肠内营养是ＥＩＣＵ重要的治疗手段，但鼻肠管需要在留置后进行位置的确认。常规听诊法、抽吸液观察法操作简便，作为传统的定位方法被广泛应用于临床。在胃管内注入空气听诊气过水声的方法并没有可靠的规律可循，并且空气注人气管、胸膜腔及胃内的声音与注人肠内时的声音也不易辨别，无法区分鼻肠管在胃内还是在肠道内，敏感度差、准确率低。而抽吸液观察法对于鉴别鼻肠管是否进入肠道未必有用，因为鼻肠管末端位于食管内或与消化道枯膜紧密贴附、胃内含液体极少时，很难抽取到足够的液体进行观察。床旁Ｘ线定位及ｃＴ检查法是目前鼻肠管定位的金标准旧Ｊ，但存在耗时长、福射的风险，不宜短时内反复使用。在鼻胃管的定位中，当无法抽吸胃内容物进行ｐＨ测定或依据抽吸液ｐＨ值无法明确鼻胃管位置时才使用该方法‘９Ｉ。通过床旁超声可成功引导鼻肠管置人幽门后。通过腹部超声进行鼻肠管定位的研究发现，该方法敏感度较高。本研究发现在上腹部按照食管下段．贲门顺序探查鼻肠管，然后继续向中线区扫射查找，可见腹主动脉、下腔静脉及肠系膜上动脉、上静脉横切面图像，为规则圆形或椭圆（可见血管征）。腹主动脉、下腔静脉及肠系膜上动脉、上静脉之问可见两条平行透亮高回声、呈“＝”状鼻肠管影像。床旁超声方法的除阳性预测值外，其余明显高于常规听诊法及抽吸液观察法。在实际的应用彩色多普勒超声过程中，超声检查只要显示好腹主动脉、下腔静脉及肠系膜上动脉、上静脉，判断鼻肠管位置并不困难。但也不能避免当患者体重过大的时候，超声定位会出现肠系膜上动脉、上静脉寻找困难的情况，此时血管征较难显示；但是，如果超声可以显示腹主动脉、下腔静脉及肠系膜上动脉或肠系膜上静脉中的其中一个血管也可以结合临床判断鼻肠管是否置入。床旁超声血管征法具有极强的可重复性及无放射性的优点，与ｘ线金标准符合率达１００％。而其操作简单易学，具有更强的可重复性、可操作性，同时可使患者和医生避免过多的辖射，具有更实际的万方数据临床意义，值得进一步推广。参考文献ｌ１ｊＧｒａｍｌｉｃｈＬ，ＫｉｃｈｉａｎＫ，ＰｉｎｉｌｌａＪ．ｅｔａ１．Ｄｏｅｓｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｃｏｍｐａｒｅｄｔｏｐａｒｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｒｅｓｕｌｔｉｎｂｅｔｔｅｒｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌａｄｕｌｔｐａｔｉｅｎｔｓ？Ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，２００４，２０（１０）：８４３－８４８．［２］ＥｌｐｉｓＧｉａｎｔｓｏｕ，ＫｅｖｉｎＪ．Ｇｕｎｎｉｎｇ．Ｂｌｉｎｄｌｙｉｎｓｅｒｔｅｄｎａｓｏｇａｓｔｒｉｃｆｅｅｄｉｎｇｔｕｂｅｓａｎｄｔｈｏｒａｃｉｃｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅ［Ｊ］．Ｈｅａｌｔｈ，２０１０，２（１０）：１１３５．１１４１．ＤＯＩ：１０．４２３６／ｈｅａｈｈ．２０１０２１０１６６．［３］ＲａｓｓｉａｓＡＪ，ＢａｌｌＰＡ，Ｃｏｒｗｉｎ．Ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｆｔｒａｃｈｅｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｏｆｈａ／Ｔｏｗ—ｂｏｒｅｅｎｔｅｒａｌｆｅｅｄｉｎｇｔｕｂｅｓ［Ｊ］．ＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅ，１９９８，２（１）：２５－２８．ＭＶａｌｅｎｔｉｎｅＲＪ．ＴｕｒｎｅｒＪｒ．Ｐｌｅｕｒａｌｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｎａｓｏｅｎｔｅｒｉｃｆｅｅｄｉｎｇｔｕｂｅｓ［Ｊ］．ＪＰａｒｅｎｔｅｒａｌＥｎｔｅｒａｌＮｕｔｒｉｔ，１９８５，９（５）：６０５—６０７．瞪ＭｅｔｈｅｎｙＮＡ，ＭｅｅｒｔＫＬ，ＣｌｏｕｓｅＲＥ．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｒｅｌａｔｅｄｔｏｆｅｅｄｉｎｇｔｕｂｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ［Ｊ］．ＣｕｒｒＯｐｉｎＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００７，２３（２）：１７８—１８２．ＤＯＩ：１０．１０９７／ＭＯＧ．０ｂ０１３ｅ３２８０２８７ａｏｆ．№ＧａｌｂｏｉｓＡ，ＶｉｔｒｙＰ，Ａｉｔ—ＯｕｆｅｌｌａＨ．ｅｔａ１．Ｃｏｌｏｒｉｍｅｔｒｉｃｃａｐｎｏｇｒａｐｈｙ，ａｎｅｗｐｒｏｃｅｄｕｒｅｔｏｅｎｓｕｒｅｃｏｒｒｅｃｔｆｅｅｄｉｎｇｔｕｂｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｉｎｔｈｅｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔ：ａｎｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆａｌｏｃａｌｐｒｏｔｏｃｏｌ［Ｊ］．ＪＣｒｉｔＣａｒｅ，２０１１，２６（４）：４１１４１４．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｊｃｒｃ．２０１０．０８．００７．一徐少文，张茂，干建新．重视超声在严重创伤救治中的应用［Ｊ］．中华急诊医学杂志，２０１０，１９（５）：４５９４６１．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－０２８２．２０１０．０５．００３．心陈纯波，曾红科，吴粤，等．红霉素甲氧氯普胺提高螺旋型鼻肠管幽门后置管成功率的研究［Ｊ］．中国实用内科杂志，２００９，２９（１）：３９４１．ｐＮＨＳＮａｔｉｏｎａｌＰａｔｉｅｎｔＳａｆｅｔｙＡｇｅｎｃｙ．Ｒｅｄｕｃｉｎｇｔｈｅｈａｒｍｃａｕｓｅｄｂｙｍｉｓｐｌａｃｅｄｎａｓｏｇａｓｔｒｉｃｆｅｅｄｉｎｇｔｕｂｅｓｉｎａｄｕｌｔｓ，ｃｈｉｌｄｒｅｎａｎｄｉｎｆａｎｔｓ，ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｎｐｓａ．ｎｈｓ．ｕｋ／ａｌｅｒｔｓ（ａｃｃｅｓｓｅｄ１０Ｍａｒｃｈ２０１１）．ＭａｒｃｕｓＨＥ，ＳｐｏｈｒＦＡ，ＢｏｔｔｉｇｅｒＢＶＶ，ｅｔａ１．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｔｈｅｒａｐｙｉｎｔｒａｕｍａｔｉｃｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙ：Ｕｐｄａｔｅ２０１２［Ｊ］．Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｓｔ，２０１２，６１（８）：６９６－７０２．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ００１０１－０１２＿２０６ｌ—Ｘ．ＭｃＣｌａｖｅＳＡ，ＭａｒｔｉｎｄａｌｅＲＧ，ＶａｎｅｋＶＷ，ｅｔａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｐｒｏｖｉｓｉｏｎａｎｄａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｎｕｔｒｉｔｉｏｎｓｕｐｐｏａｔｈｅｒａｐｙｉｎｔｈｅａｄｕｌｔｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌｐａｔｉｅｎｔ：ＳｏｃｉｅｔｙｏｆＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅＭｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＰａｒｅｎｔｅｒａｌａｎｄＥｎｔｅｒａｌＮｕｔｒｉｔｉｏｎ：ＥｘｅｃｕｔｉｖｅＳｕｍｍａｒｙ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２００９，３７（５）：１７５７—１７６１．ＤＯＩ：１０．１０９７／ＣＣＭ．０ｂ０１３ｅ３１８１ａ４０１１６．ＣａｓａｅｒＭＰ，ＭｅｓｏｔｔｅｎＤ，ＨｅｒｍａｎｓＧ，ｅｔａ１．ＥａｒｌｖｖｅｎｕｓｌａｔｅｐａｒｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｉｎｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌａｄｕｌｔｓＪ．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２０１ｌ，３６５（６）：５０６—５１７．ＤＯＩ：１０．１０５６／ＮＥＪＭｏａｌ５１４７６２．ＶｉｅｉｒａＪＰ，ＡｒａｆｉｊｏＧＦ，ＡｚｅｖｅｄｏＪＲ，ｅｔａ１．ＰａｒｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｖｅｒｓｕｓｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｉｎｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｐａｎｅｒｅａｔｉｔｉｓＪＩ．ＡｃｔａＣｉｒＢｒａｓ，２０１０，２５（５）：４４９＿４５４．赵允君，李维勤，王新涛，等．不同营养支持及手术应激对肠道黏膜免疫功能的影响［Ｊ］．肠外与肠内营养，２００３，１０（３）：１３６ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－８１０Ｘ．２００３．０３．００２．中华医学会重症医学分会．危重病人营养支持指导意见（２００６）［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００６，２６（１０）：７２１－７３２．ＤＯＩ：１０３３２１／ｊ．ｉｓｓｎ：１００５—２２０８．２００６．１０．００１．（收稿日期：２０１６－０４—２８）（本文编辑：秦学军）［１０］［１２］［１３］［１４］［１５］
