医院感染质量控制方案

一、管理目的

通过采取监控措施,预防医院感染暴发与流行,降低医院感染发生率，减少病人痛苦及经济负担，提高医疗质量，保障医疗安全。

二、管理组织机构

为保证医院感染监控及管理工作总目标顺利实现，医院对感染监控工作实行三级网络化管理，即:医院建立医院感染管理委员会—--医院感染控制办公室--—--科室医院感染管理小组.

1、医院感染管理委员会是医院感染管理的一级管理机构，在院长领导下全面负责医院的医院感染管理工作。

2、医院感染控制办公室是医院感染管理的二级管理机构,也是医院感染管理委员会的办事机构，负责对全院感染控制工作进行监督、检查和评价，制定改进措施，提高工作质量。

3、科室感染管理小组为医院感染管理工作中的三级管理机构，是感染管理网络中的执行层，主要负责医院感染管理计划和监控措施的落实工作，将工作中发现的问题及时报感染控制办公室，在感染控制办公室专职人员指导下，研究改进措施。科室感染管理小组每月进行科内质量检查、考核和评价。各临床科室要设置感染监控护士及感染监控医生(兼职）,协助科主任、护士长负责做好本科室预防医院感染监控及管理工作。

三、控制标准

l、医院感染控制指标：

① 医院感染率≤10％；② 医院感染漏报率＜ 2 0 ％;③ 一类切口感染率≤ 1。5％;④ 无菌器械、敷料灭菌合格率100％；⑤ 各种注射、抽血一人一针一管一巾一带，执行率为100％；

2、卫生学控制标准：

（1)各类环境空气、物体表面、医护人员手

①不同类别环节空气、物体表面、医护人员手的细菌菌落计数标准 标准 环境 类别 Ⅰ类 层流洁净手术室、层流洁净病房 Ⅱ普通手术室、产房、早产儿室、普通保护性隔离室、供应≤10 ≤5 ≤5 类 室、重症监护病房、烧伤病房 Ⅲ儿科病房、妇科检查室、注射室、换药室、 ≤200 ≤5 ≤5 ≤500 ≤10 ≤10 空气 物体表面 医范 围 护人员手 cfu/m3 cfu/m2 cfu/m2 类 治疗室、急诊室、供应室清洁区、各类普通病房和房间、 ≤15 ≤15 Ⅳ传染病科及病房 类 ②均不得检出致病性微生物（包括乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物)。

母婴同室、早产儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医护人员手上，不得检出沙门氏菌。

（2)医疗用品

接触皮肤:菌落数≤200 cfu/g或100 cm2；致病性微生物不得检出; ②接触粘膜:菌落数≤20cfu/g或 100 cm2;致病性微生物不得检出;③进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的必须达到灭菌要求。

(3）使用中消毒剂、灭菌剂

①使用中消毒剂菌落数≤10 0cfu／ml，致病性微生物不得检出，消毒物品不得检出致病性微生物。②使用中灭菌剂：不得检出任何微生物,灭菌物品不得检出任何微生物。

（4）透析液

入口液细菌总数＜2 0 0cfu／ml； 出口液细菌总数＜2 0 0 0cfu／ml，不得检出致病微生物。

(5）餐具

细菌总数 ＜ 5 cfu／cm2 ，不得检出大肠菌群及致病菌， HbsAg阴性。

(6）卫生洁具

如便器、尿壶、拖把、抹布等、不得检出致病菌,HbsAg阴性.

（7)医疗废物

严格分类收集,禁止私自处置;包装容器合格有明显警示标识；专人统一回收、专线运输到暂存处。废物暂存的时间不得超过2天；运送工具定期消毒；医疗废物暂存处定期消毒；病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液在交医疗废物集中处理单位前应先消毒。

(8)洗衣房衣物：不得检出致病菌。

(9）污水排放；应符合“国家医院污水排放标准”。

3、紫外线灯管控制标准：

①照射强度：使用中≥70μw/cm2；新灯管:＞90μw/cm2；②室内安装数量≥1.5w/m3.

4、高压蒸汽灭菌控制标准：

B—D试验合格；工艺监测合格；化学监测合格；生物监测合格；无菌试验合格.

管腔器械灭菌使用PCD装置监测.

5、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品控制标准：

①有效证件符合规范要求。 ②产品质量合

格。

6、消毒、灭菌与隔离应符合规范要求。

7、无菌技术操作应符合操作规程。

8、合理应用抗感染药物，按照医院分类、分级使用的有关规定执行.

四、管理措施

1、医院感染管理委员会由主任主持，定期召开委员会会议，研究解决工作中存在的问题，定期向全院通报感染管理工作情况。

2、建立医院感染管理责任制，各有关职能科室及临床、医技科室在全院感染管理工作中认真履行卫生部《医院感染管理办法》和我院“医院感染管理责任制”所规定职责及要求.

3、制定并完善医院感染管理规章制度，层层落实，奖惩严明.

4、制定医院感染知识的培训制度，每年对全院医护人员进行医院感染知识的继续教育培训、考试，普及医院感染管理与监控知识。

5、有关职能部门要经常深入科室进行监督、检查和指导工作，发现问题及时查找原因，制定改进措施并督导实施.

五、监控措施；

1、开展医院感染病例监测（住院病人)

(1）制定医院感染病例报告制度，规定报告时限，方法等。

（2)进行全面综合性监测。

①进行医院感染发病率监测；②进行医院感染漏报率调查；③每月对医院感染及漏报情况进行汇总、分析,每季向主管院长汇报并向全院反馈；④逐步开展目标性监测.

2、环境卫生学监测:

每月对手术室、血透室；每季度对IC U及各重症监护室、产房、母婴同室、新生儿病房、治疗室、换药室、供应室无菌区、血液病及放化疗病房等重点部门的空气、物体表面、医护人员手等进行卫生学监测。

3、消毒灭菌效果监测：

（l）对使用中的消毒剂每季（灭菌剂每月）进行一次生物监测，含氯及过氧乙酸消毒剂每日,戊二醛每周（内窥镜室每日）监测消毒液浓度一次。对其消毒、灭菌物品每月进行消毒灭菌效果监测。

（2)对压力蒸汽灭菌器、EO灭菌器每锅进行工艺及化学监测,每周进行生物监测，对其灭菌物品每月进行灭菌效果监测。

（3）对紫外线灯管每日进行日常监测，每半年进行辅照度监测。

4、重点科室及部位的感染管理措施：制定重点科室的医院感染控制制度及特殊区域的保洁措施。

5、制定一次性无菌医疗用品的管理规定。

6、配合相关部门制定抗感染药物合理使用管理措施及合理使用原则,以加强管理.

六、检查、考评与反馈

各有关科室依据上述监测内容及控制标准每月对本科室进行监控考评,每月5日前将考评结果报感染控制办公室。护理部每月对全院消毒、灭菌、隔离及无菌技术操作执行、医疗废物产地分类等情况进行考核；医务处每月对医务人员无菌技术操作情况进行考核，协助药剂科对抗菌药物的合理应用进行考核；药剂科每月对临床抗生素合理使用情况进行考核，总务处对医疗废物转运、存储、交接等情况进行考核；感染控制办公室对医院感染发病报告、漏报情况进行监测和质控考评,对上述科室的考评情况进行监督及考评。