胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识(2018版)

·全科医学继续教育·胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗

专家共识（2018版）

中华医学会外科学分会胆道外科学组中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会胆囊切除术自1882年德国医师Langenbuch首为：疼痛位于腹上区和/或右季肋区，并符合以下条

次实施以来，经过100多年的发展，已成为胆道外科件：①疼痛逐渐加重至稳定水平，持续30min或更长最常见的手术。胆囊良性疾病为外科常见病、多发时间。②发作间歇期不等（不是每天发作）。③疼痛病，虽然胆囊切除术尤其是腹腔镜胆囊切除术具有影响患者日常活动或迫使患者急诊就医。④与排创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点，但仍便相关性不明显（＜20％）。⑤改变体位或抑酸治有一定比例的并发症发生。术后长期存在以腹痛、疗后疼痛无明显减轻（＜20％）。支持条件包括：①腹胀、腹泻为主要症状的胆囊切除术后并发症容易伴恶心和呕吐。②疼痛放射至背部和/或右肩胛下被外科医师忽略，一定程度影响患者术后的生活质区。③夜间剧烈腹痛。排除胆总管残余结石、残余量。因此，有必要对胆囊切除术后腹痛、腹胀、腹泻胆囊结石、胰腺炎及其他腹腔器质性疾病，胆源性的诊断与治疗策略进行规范，通过文献汇总、专家腹讨论后形成共识，利于指导胆道外科医师的临床工作。基于此，中华医学会外科学分会胆道外科学ter痛主指出：of胆囊切除术后，Oddi要因dysfunction胆管Oddi胆囊与，SOD括约）造成。黄志强院士曾肌功能障碍（sphinc⁃Oddi括约肌之间原有组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员的协调作用受到破坏，括约肌呈痉挛状态，胆汁不会组织相关专家经过多次研讨，制订了《胆囊切除易排出，胆总管扩张，管壁张力增高，出现右季肋区术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》痛，其中胆总管壁的张力在疼痛发生中起“扳机”（以下简称共识）。本共识中胆囊切除术专指因胆作用。胆管SOD通常是指Oddi括约肌功能异常伴有囊良性疾病行单纯胆囊切除术（达芬奇机器人手术（或可引起）胆源性腹痛、肝酶升高、胆总管扩张等。系统、腹腔镜及开腹手术），不包括因其他肝胆胰等目前国际上通用罗马Ⅳ标准，诊断必须包括以下所疾病联合行胆囊切除术的手术。

有条件：①符合胆源性疼痛的诊断标准。②肝脏转本共识循证医学证据质量等级和推荐强度等氨酶升高或胆总管扩张，但非同时存在。③无胆管级按照GRADE系统进行分级，证据等级分高、中、结石或其他结构异常。支持标准有：①淀粉酶或脂低、极低４级，推荐等级分强烈推荐和一般性推荐肪酶正常。两级。

1胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍相关性胆源manometry胆囊切除术后患者出现腹上区疼痛，，SOM②括约肌压力测定）异常。③肝胆核素显像异常。

（sphincterofOddi首先要排性腹痛诊断与治疗原则1.1除是否由器质性疾病引起。通过详细询问病史和体格检查，然后进行常规的肝脏、胆道及胰腺相关障碍的诊断胆囊切除术后胆源性腹痛与胆囊切除术后部分患者有持续性或发Oddi括约肌功能血清学检查和腹部影像学检查，必要时行胃镜及放作性上腹痛，文献报道其发生率为23.8％～37.0％。射性核素肝胆闪烁照相。腹部影像学检查首选超胆囊切除术后腹痛大多为胆源性腹痛，其诊断标准

声和DOInanceCT检查，而磁共振胰胆管造影（magneticreso⁃通讯作者：：10.13558/j.cnki.issn1672-3686.2018.03.002全志伟，200092上海，上海交通大学医学镜（endoscopiccholangiopancreatographyultrasonograph，EUS，MRCP）检查则可提供）和超声内院附属新华医院普通外科，Email：zhiwquan@163.com更全面的信息，准确评估胆管直径同时排除胆管损

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伤、硬化性胆管炎等其他疾病。内镜下逆行胰腺管能性腹痛患者，不推荐行内镜下逆行胰腺管造影术

造影术检查仅适用于需要行SOM或内镜下治疗的检查及治疗，建议口服钙通道拮抗剂、胃肠动力调患者。2014年发表的SOD评价预测因素和干预研节药物、硝酸酯类、抗抑郁药及中药等。（证据等级：究结果显示：对于无客观证据的患者，SOM结果与中级；推荐等级：强烈推荐）。EST治疗失败者可考其临床特征无相关性，此类患者的主观表现并不能虑行外科Oddi括约肌成形术。（证据等级：中级；推可靠预测其SOM结果，且括约肌切开术并不比安慰荐等级：一般性推荐）

治疗有益，因此，对此类胆源性疼痛患者不推荐行2胆囊切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻内镜下逆行胰腺管造影术检查及治疗。

的原因及处理原则推荐意见１：胆囊切除术后患者发生典型的胆胆囊具有存储、浓缩胆汁的功能。胆汁进入肠源性腹痛时，通过询问病史、体格检查、血液化验及道后可以乳化脂肪，并与脂肪酸结合，形成水溶性必要的腹部影像学检查排除器质性疾病后可拟诊复合物，促进脂肪吸收。胆囊切除术后，胆汁不能断为SOD。诊断推荐使用罗马Ⅳ标准。（证据等级：有效浓缩和规律排放，降低了肠腔内胆汁酸的浓度中级；1.2推荐等级：一般性推荐）

及胆盐含量。术后SOD患者由于括约肌功能障碍，SOD胆道压力升高，胆汁排空缓慢。这些因素都会导致患者术后出现不同程度的腹胀、腹泻等消化不良症轻型患者可临床观察或药物治疗，的治疗策略应根据罗马胆囊切除术后SOD的治疗Ⅳ标准选择治疗手段，胆囊切除术后临床观察及药物状。随访开腹或腹腔镜胆囊切除术后2～24个月患治疗无效后，可行内镜下十二指肠乳头括约肌切开者，40％～50％存在１～２项腹部症状，如腹胀、消术（endoscopicsphincterotomy，EST）。部分胆源性化不良等。有文献报道胆囊切除术后可新发腹泻、腹痛患者，无肝脏转氨酶升高、胆管扩张等客观证排便频率增加以及大便松散等症状。术后１周新据，应属于发作性功能性腹痛，EST并不能减轻其疼发腹泻发生率约为25.0％，术后３个月新发腹泻发痛，因此，这类患者不建议行EST治疗，应首选药物生率约为5.7％。腹泻的发生可能与胆囊切除术后治疗。该推荐意见仍需我国大样本高质量的临床胆汁流入肠道的节律与流量变化及胆汁酸吸收不研究结果予以证实。

良相关。由于胆汁持续进入肠道，被吸收的胆汁酸治疗SOD的临床常用药物包括钙通道拮抗剂、成分增加，尤其是脱氧胆酸和鹅脱氧胆酸可以刺激胃肠动力调节药物、硝酸酯类药物、抗抑郁药及中肠黏膜分泌水分和电解质增多，促进肠道蠕动增药等。匹维溴铵是作用于消化道局部的高选择性加。进食脂肪类食物后，由于缺乏胆汁协助消化、钙通道拮抗剂，研究显示其能有效抑制Oddi括约肌吸收，可导致脂肪泻。上述原因导致胆囊切除术后痉挛，作用强度呈剂量依赖性，且可降低胆囊切除患者出现腹胀、腹泻等消化不良症状，可通过促进术后患者的胆总管压力。匹维溴铵无抗胆碱能活胆汁分泌和补充消化酶治疗。常用药物有复方阿性，无心血管系统不良反应，安全性与安慰剂相嗪米特肠溶片等，因其含有利胆成分阿嗪米特，能似。三环类抗抑郁药可有效缓解患者的腹痛症状。

高效促进胆汁分泌利于脂肪类食物的消化和吸收；Oddi保守治疗无效且含有３种胰酶及二甲硅油，能促进消化、快速消除腹胀。已有的研究结果显示：复方阿嗪米特肠溶片括约肌成形术的指征。括约肌成形术通常经胆囊括约肌成形术，ESTEST后腹痛症状复发也是外科失败的患者可考虑行外科治疗胆囊切除术后常见的消化不良症状有效率＞管插管进入胆管可有助于确认Oddi括约肌，行括约肌纵行切开后将括约肌复合体袋状缝合。括约肌70合并肠易激综合征，％。如果胆囊切除术后腹泻明显，结合排便频率及粪便形态等进还需考虑是否成形术的手术创伤大、存在十二指肠液向胆管内反行综合评估，并根据患者情况予以解痉剂（如匹维流等风险。目前尚无研究结果直接比较外科手术溴铵等）对症治疗。

和EST的临床疗效，两种方法均适用时，通常首选内推荐意见３：胆囊切除术后腹胀、腹泻等消化镜治疗。

功能紊乱症状常见，可能与手术改变胆汁排泄、浓推荐意见２：SOD确诊后轻型患者可临床观察缩规律相关。在排除其他器质性疾病的前提下，可或药物治疗。药物治疗无效者建议行EST治疗；无以通过补充消化酶、促进胆汁排泄、肠道钙离子拮肝脏转氨酶升高、胆管扩张等客观证据的发作性功抗剂等药物对症治疗。（证据等级：中级；推荐等级：

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一般性推荐）

具体情况以及手术区域情况，如结石位置、大小、数3残余小胆囊和残余胆囊结石量及胆管有无变异等，有助于评估手术难度和选择残余小胆囊及残余胆囊结石是胆囊切除术后具体的手术方式。对于临床上B超检查不能排除，但并发症，其原因主要与胆管解剖变异、术中胆囊三又高度怀疑胆总管结石者，可行MRCP检查。

角解剖困难以及术者技术不熟练等相关。由于残对于明确诊断的胆总管残余结石，胆总管直径余小胆囊内黏膜仍具有分泌功能，是胆囊继发感染＜8mm且结石较小时，内镜球囊扩张取石是首选治及结石复发的基础，反复炎症及结石刺激还可能引疗手段。胆总管扩张直径≥8mm，应充分考虑是否起反复发作的胆囊炎、Mirizzi综合征甚至癌变，因需要保留Oddi括约肌功能的问题，胆总管探查手术此，应引起临床医师的重视。

是合适的选择，首选手术方式为腹腔镜胆总管切开对于胆囊切除术后再次出现胆囊炎相关症状，取石术。

如右季肋区痛、发热等，均应考虑残余小胆囊及残推荐意见５：胆囊切除术后近期出现胆管炎相余胆囊结石的可能，但应注意排除胆管结石、消化关症状时，应及时行腹部超声、CT及MRCP等检性溃疡等疾病。腹部超声、EUS检查有一定诊断价查。胆总管残余结石一旦诊断明确应及时处理，根值，CT、MRCP检查是诊断残余小胆囊及残余胆囊结据患者具体情况选择内镜或手术治疗。（证据等级：石的主要影像学手段。对于诊断明确的残余小胆中级；推荐等级：强烈推荐）囊及残余胆囊结石，手术是首选治疗手段。但因反５结语

复炎症发作，其局部解剖较困难，手术应精细操腹腔镜胆囊切除术及开腹胆囊切除术是治疗作。明确残余小胆囊及残余胆囊结石的解剖位置胆囊良性疾病（胆囊结石、胆囊息肉及胆囊炎等）最和胆总管的走行，谨防胆管损伤的发生，同时注意术为常见的手术方式，在基层医院得到普遍应用。在中行快速冷冻切片病理学检查排除癌变可能。胆囊微创技术快速发展的同时，存在部分手术适应证把切除术后残余小胆囊及残余胆囊结石的处理仍应以握不严，治疗不够规范，并发症处理不够及时、合理预防为主。术前严格把握手术适应证、精准评估及等情况。因此，希望通过本共识的制订，能够指导术中精细操作以避免残余小胆囊及残余胆囊结石。临床工作规范有序进行，及时、规范处理并发症，减对于腹腔镜手术中胆囊三角解剖极为困难者应及轻患者痛苦，提高生命质量！时中转开腹，并及时行术中胆道造影检查。

推荐意见４：胆囊切除术后残余小胆囊及残余胆《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识囊结石应以预防为主；对于诊断明确的患者建议再次（2018版）》编审委员会成员名单手术治疗。（证据等级：中级；推荐等级：强烈推荐）成员（按姓氏汉语拼音排序）：４胆囊切除术后胆总管残余结石的诊断及处理执笔：别平陈规划程南生邓侠兴耿智敏原则执笔：巩鹏龚伟何宇洪德飞李宏为胆囊切除术后胆总管残余结石大多因为术前执笔：李江涛李升平李澍李晓武梁力建漏诊继发性胆总管结石，或术中操作使胆囊内的小执笔：刘超刘厚宝刘江文刘青光刘永雄结石进入胆总管内所致。对于胆囊切除术后近期内执笔：全志伟邵成浩锁涛汤朝晖田孝东出现胆管炎相关症状时，如腹痛、发热、黄疸等，在排执笔：田雨霖汪根树王德盛王坚王剑明除胆道损伤因素后，应考虑胆总管结石残留的可执笔：王健东王秋生王宇王巍魏云巍能。胆总管残余结石的诊断主要依靠影像学检查。执笔：项灿宏徐新建杨扬余小舫翟文龙目前MRCP检查是诊断胆总管残余结石最为有效的执笔：张寰张永杰郑树国邹声泉曾永毅影像学手段。MRCP检查能精确了解胆总管结石的

执笔：汤朝晖耿智敏锁涛田孝东何宇