无牙颌种植固定修复的咬合分析

李晓茜;马晓妮;徐欣

【摘 要】目的 探讨全口无牙颌患者应用固定种植修复后的咬合特点.方法 选取30例全口无牙颌种植固定修复患者作为试验组,30例天然牙列受试者作为对照组,使用Teetester数字化咬合分析系统分析二者在牙尖交错位、前伸位、侧方位等不同位的咬合时间及咬合力分布等特点.结果 牙尖交错位时,试验组的咬合接触时间、最大咬合力均小于对照组(P<0.05),而最大咬合力时左右侧咬合力平衡度则相反;前伸位时,试验组的咬合分离时间小于对照组(P<0.05);侧方位时,试验组的咬合接触时间小于对照组(P<0.05).二者的平均咬合压力、前牙区总受力百分比、侧方的型均无统计学差异.结论 全口无牙颌种植固定修复患者牙尖交错位时的最大咬合力会降低,但与天然牙列相似的是,前伸位时咬合力量均集中在前牙区,侧方位时均以组牙功能为主.

【期刊名称】《华西口腔医学杂志》

【年(卷),期】2018(036)006

【总页数】5页(P628-632)

【关键词】无牙颌患者;种植;固定义齿;覆盖义齿;咬合分析系统

【作 者】李晓茜;马晓妮;徐欣

【作者单位】山东大学口腔医院牙周科,济南 250012;山东大学口腔医院种植科,济南 250012;山东大学口腔医院种植科,济南 250012

【正文语种】中 文

【中图分类】R783.4

在我国，牙列缺失的患病率呈现上升趋势[1]。近些年来，种植技术飞速发展，种植修复已经成为了治疗无牙颌的较佳选择，种植覆盖义齿、种植固定义齿修复均可改善义齿的固位与稳定，从而改善患者的生活质量[2-3]。这两种修复方式的成功率均较高[2,4-5]。

“”的概念是指咀嚼系统中肌肉、颞下颌关节和牙齿间紧密不可分的相互作用[6]。良好的咬合是口颌系统行使正常生理功能的基础，这对无牙颌种植全口咬合重建的患者来说十分重要。随着咬合研究的深入，咬合分析的研究已从传统的定性阶段进入定量阶段，对咬合的描述也已由静态向动态发展。数字化咬合分析系统是一种专门用来精确记录和分析咬合随时间动态变化的工具。数字化咬合分析系统引入了咬合接触面积、咬合力大小等参数，能够更直观地显示咬合情况。数字化咬合分析系统能够结合传统咬合纸进行有针对性的调，可避免医师仅使用传统咬合纸检测咬合的主观预测，从而达到有效提高全口义齿的修复质量、定量分析不同种植修复设计的咬合规律、保证种植修复的长期稳定、保护口颌系统健康的目的。本研究目的是分析无牙颌种植固定修复患者在牙尖交错位、前伸位、侧方位等不同位时的咬合力分布、咬合时间等，探讨固定种植修复后的咬合特点，为临床医生在进行无牙颌种植固定修复时建立良好的咬合关系提供参考。

1 材料和方法

1.1 研究对象

收集2010年1月—2016年12月在山东大学口腔医院种植科就诊，并已完成全口无牙颌种植固定修复半年以上的患者30例，设为试验组，平均年龄62.92岁。纳入条件：1）全口无牙颌种植固定修复半年以上，功能状态稳定，且无明显的自觉症状；2）经咬合训练，可以独立完成牙尖交错位、前伸位、左右侧方位4个位的咬合动作；3）无偏侧咀嚼习惯，颞下颌关节无明显异常；4）无颌面部外伤及手术史。

选择中老年受试者30例作为对照组，对照组的平均年龄为58.31岁。纳入条件：1）年龄40岁以上，天然牙列，除上下颌第三磨牙外无缺失牙；2）牙周情况健康；3）正常覆、覆盖关系，尖牙关系正常，磨牙中性关系，无明显咬合干扰；4）无正畸治疗史；5）其他要求同试验组第2、3、4条。

本课题经山东大学口腔医学院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法

使用Teetester数字化咬合分析系统作为口颌系统功能检查的仪器。数字化咬合分析系统检查方法[7-9]：受试者直立端坐，平面与地面平行。根据上颌中切牙宽度，调整软件中显示的牙弓大小。根据患者上颌牙弓的规格选择传感器规格。咬合片插入手柄，嘱患者采用中等咬合力量做正中咬合，根据患者咬合情况调整灵敏度，调整好后放置待用。嘱

患者学会4个位的咬合。1）牙尖交错位：下颌姿势位自然咬合到牙尖交错位；2）前伸位：从牙尖交错位沿前牙切道斜面向前滑动，经对刃位至不能前移为止；3）左、右侧侧方位：从牙尖交错位分别沿左、右尖牙舌斜面向左（左侧方）或右（右侧方）侧方移动，经同侧上下尖牙尖对尖位置，至不能再向侧方移动为止。

患者学会4个位咬合方法后，使用咬合片进行咬合记录。每个位以相同灵敏度重复咬合3次，取咬合达到软件所示最大力百分比（100%）、咬合曲线最为稳定的一次记录。

1.3 分析内容

1.3.1 牙尖交错位 记录分析以下内容。

1）咬合接触时间（occlusion time，OT）：从下颌姿势位闭合过程中第一个接触点的时间至达到稳定的牙尖交错位的时间[8,10-11]。

2）差值帧（Delta帧，Δ帧）：咬合运动中最大力帧与最大面积帧之差。

3）最大咬合力时咬合力值、咬合面积、平均咬合压力：其中平均咬合压力为最大咬合力/对应的咬合面积，公式中对应的咬合面积为在最大力帧时的对应咬合面积。

4）最大咬合力时左右侧咬合力平衡度：在Teetester 2D图像中可直接读取牙弓左右两侧咬合力，以百分率为代表。左右两侧的百分率之和为100%。若左右侧的百分率均为50%，则证明两侧咬合达到平衡，咬合力中心[10]位于牙弓中线轴上。左右侧咬合力平衡度=|左侧咬合力百分率-右侧咬合力百分率|。数值越大，表明平衡度越差。

1.3.2 前伸位 记录分析以下内容。

1）OT：同牙尖交错位。

2）咬合分离时间（disclusion time，DT）：指全口牙列完全接触后，下颌开始运动到仅尖牙或前牙接触的时间[8,10-11]。

3）平均咬合压力：即在咬合分离帧时的平均咬合压力。平均咬合压力为咬合分离帧时的最大咬合力/对应咬合面积。

4）前牙区（12、11、21、22）总受力百分比：即在前伸咬合分离帧时前牙区（12、11、21、22）牙位受力百分比的总和。

1.3.3 左侧侧方位和右侧侧方位 记录分析以下内容。

1）OT：同牙尖交错位。

2）DT：指从正中结束到下颌侧向运动的过程中，分开双侧磨牙及平衡侧前磨牙干扰所需要的时间[8,10-11]。

3）平均咬合压力：计算方法同前伸位。

4）侧方的型：通过侧方时受力的牙位分布情况，判断咬合分离时侧方的型种类以及其所占总型百分比情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0 软件进行分析，正态性资料进独立样本t检验，非正态性资料进行秩和检验，P＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 牙尖交错位

2.1.1 OT 试验组与对照组的OT分别为（0.352±0.223）s和（0.649±0.246）s，二者之间有统计学差异（t=-4.903，P=0.000），试验组小于对照组。

2.1.2 Δ帧 试验组与对照组的Δ帧分别为（0.112±0.054）s和（0.100±0.064）s，二者之间无统计学差异（t=0.790，P=0.433）。

2.1.3 最大咬合力时咬合力值、咬合面积、平均咬合压力 最大咬合力时，试验组和对照组的咬合力值分别为（35.895±32.255）kg和（52.521±19.058）kg，二者之间有统计学差异（t=-2.431，P=0.019），试验组小于对照组。试验组和对照组的咬合面积分别为（122.834±71.626）mm2和（152.967±44.378）mm2，二者之间无统计学差异（t=-1.959，P=0.055）。试验组和对照组的平均咬合压力分别为（0.280±0.102）kg·mm-2和（0.326±0.074）kg·mm-2，二者之间无统计学差异（t=-1.983，P=0.052）。

2.1.4 最大咬合力时左右侧咬合力平衡度 试验组和对照组最大咬合力时左右侧咬合力

平衡度分别为25.735%±14.246%和13.667%±10.036%，二者之间有统计学差异（t=3.793，P=0.000）。

2.2 前伸位

2.2.1 OT、DT 试验组和对照组的OT分别为（0.429±0.187）s和（0.471±0.164）s，二者之间无统计学差异（t=-0.925，P=0.359）。试验组和对照组的DT分别为（0.806±0.533）s和（1.332±0.420）s，二者之间有统计学差异（t=-4.243，P=0.000），试验组小于对照组。

2.2.2 平均咬合压力 试验组和对照组平均咬合压力分别为（0.107±0.045）kg·mm-2和（0.126±0.056）kg·mm-2，二者之间无统计学差异（t=-1.407，P=0.165）。

2.2.3 前牙区（12、11、21、22）总受力百分比 试验组和对照组前牙区（12、11、21、22）总受力百分比分别为91.84%±4.285%和90.22%±2.952%，二者之间无统计学差异（t=1.497，P=0.140）。

2.3 左侧侧方位

2.3.1 OT、DT 试验组和对照组的OT分别为（0.156±0.798）s和（0.575±0.183）s，二者之间有统计学差异（t=-11.526，P=0.000），试验组小于对照组。试验组和对照组的DT分别为（1.183±0.639）s和（1.423±0.125）s，二者之间无统计学差异（t=-2.016，P=0.052）。

2.3.2 平均咬合压力 试验组和对照组的平均咬合压力分别为（0.073±0.058）kg·mm-2和（0.056±0.013）kg·mm-2，二者之间无统计学差异（t=1.495，P=0.145）。

2.3.3 侧方的型 左侧方咬合分离时侧方的型种类以及其所占总型百分比情况见表1。从表1可见，试验组和对照组左侧方时型均以组牙功能为主。

表1 左侧方时 型种类以及其所占总 型百分比情况Tab 1 The lateral occlusal patterns and the possession of proportion in left lateral occlusion n/%试验组 对照组尖牙保护型7/23.3 3/10.0组牙功能21/70.0 16/53.3多组前牙接触 0/0 0/0前后牙同时存在接触 2/6.7 5/16.7非工作侧存在接触 0/0 6/20.0

2.4 右侧侧方位

2.4.1 OT、DT 试验组和对照组的OT分别为（0.289±0.214）s和（0.666±0.292）s，二者之间有统计学差异（t=-5.673，P=0.000），试验组小于对照组。试验组和对照组的DT分别为（1.105±0.377）s和（1.210±0.256）s，二者之间无统计学差异（t=-1.126，P=0.215）。

2.4.2 平均咬合压力 试验组和对照组的平均咬合压力分别为（0.059±0.024）kg·mm-2和（0.057±0.013）kg·mm-2，二者之间无统计学差异（t=0.228，P=0.822）。

2.4.3 侧方的型 右侧方咬合分离时侧方的型种类以及其所占总型百分比情况见表2。

从表2可见，试验组和对照组右侧方时型均以组牙功能为主。

表2 右侧方时 型种类以及其所占总 型百分比情况Tab 2 The lateral occlusal patterns and the possession of proportion in right lateral occlusion n/%试验组 对照组尖牙保护型5/16.7 5/16.7组牙功能20/66.7 12/40多组前牙接触 0/0 3/10前后牙同时存在接触 5/16.7 5/16.7非工作侧存在接触 0/0 5/16.7

3 讨论

3.1 牙尖交错位

OT可以广泛定义为咬合过程中从第一颗牙齿接触到最后一颗牙齿接触的时间，正常情况下应小于0.2 s[8,10-11]。OT可描述一个患者咬合过程中双侧牙弓力平均分布和双侧咀嚼肌受力均衡与否的程度，而这个程度也是衡量健康咬合状态的指标之一[12]。研究[13]认为，OT是衡量患者牙位和肌位一致性及义齿咬合稳定平衡与否的重要参数。随着早接触与干扰的去除，以及咀嚼循环次数的增加，患者逐渐适应经咬合重建后的咬合状态并达到平衡，OT可以明显减少。咬合力的大小体现了口颌系统的功能状态，其受年龄、性别、面部结构等许多因素的影响，个体间的最大咬合力阈值之间会有较大差异。因此，用咬合力大小来评价分析无牙颌固定修复效果是不太客观的，只是具有一定的参考意义。良好的咬合力是以良好的牙齿排列和良好的咬合为基础和依托的。种植体缺少牙周膜在缓冲咬合、调节咀嚼运动方面的作用，对咬合力的敏感度较天然牙低，对力的缓冲作用也相对较差。无牙颌患者在长期的全口牙列缺失过程中，口腔功能逐渐减弱，参与发挥咬合力的咀嚼肌群力量随之减小，虽经全口重建逐渐达到适应状态，但咬合力仍会相应降低。另

外，全口无牙颌固定义齿上部结构通常只恢复到第一磨牙甚至第二前磨牙，与天然牙列相比缺少了第二磨牙，因此其咬合力与咬合面积均会有所降低。理想状态下，当咬合达到最大咬合力帧时，此时的咬合面积也应该为最大，即Δ帧为0，此时种植体所承受的咬合压力最小，牙齿及牙周组织的健康不容易受到损害[9]。无论是经咬合重建后的型还是天然都要注重评判咬合力平衡的动念变化，以期达到左右侧咬合的一致性。但事实上大多数人左右侧咬合并不完全对称，咬合中心并非位于正中轴线上，这与本研究的结果较为一致。最大咬合力试验组和对照组的左右侧咬合力平衡度具有差异，且无论是天然组还是种植咬合重建组均存在左右侧咬合不对称、咬合力中心偏斜的现象。调时，临床医生应尽量减少患者的OT，保证患者牙位、肌位的一致性，从而保证义齿咬合处于稳定平衡状态；尽量使最大力帧发生在最大咬合面积帧，以保证在最大咬合力时，有充足的咬合接触面积以分散力，避免过大应力集中于前牙区，有利于种植体颈部边缘骨的稳定和骨结合。咬合力计可以在一定程度上精确指导调，调整左右两侧力分布平衡度，以达到双侧平衡的目的。

3.2 前伸位

前伸中DT应小于0.5 s[8,10-11]。导致DT延长的原因较多，最为常见的有错畸形、覆过深、肌功能紊乱等。Kerstein等[14]认为DT与咀嚼肌的收缩活动关系密切。本研究中，试验组DT明显小于对照组，但是试验组与对照组的OT均大于0.2 s，DT均大于0.5 s。OT和DT都大于正常值，这虽然与马斐斐等[15]关于天然牙列的研究较为一致，但是否是中国人群的特点还有待进一步的研究。多年以来，若在前伸中出现前、后牙均有接触或者仅有后牙接触的现象，则被称为前伸干扰。这种在下颌运动中前牙阻止后牙接触的关系，也有人称为前牙的保护性咬合，前后牙的此种相互保护机制也被称为关节的互相保护。而且，研究[16]表明，在前伸位，少部分人确实存在后牙接触，而且此种型并非一

种病理。在本试验两组的接触情况中，试验组和对照组前牙受力百分比均不是100%，仅有前牙接触和前、后牙均有接触的情况均有发生，也验证了这一观点。但是大部分咬合力量均集中在前牙区，这同样与马斐斐等[15]关于天然牙列的研究较为一致。前牙牙周组织较磨牙相对薄弱，前伸时若集中过大力量于前牙区，前牙容易受到过大的冲击力，致使稳定性降低。所以，在临床调过程中，应尽量通过咬合力计做到前伸咬合力均匀分散于前牙区，避免单颗牙齿过大的应力集中。同时，与牙尖交错位相同，要尽量使最大咬合力帧发生在最大咬合面积帧。由于切牙引导对于种植固定修复尤其是全口咬合重建的种植固定修复患者的长期效果十分重要，在下颌前伸运动时，由切牙的舌斜面引导下颌到对刃位，而后牙轻接触或者完全脱离接触，也可以在一定程度上避免后牙过于繁重的非垂直向侧方负载力，从而避免种植体应力集中。因此，笔者还是倾向于前牙的保护性咬合此种切牙引导状态。

3.3 侧方位

侧方咬合运动中接触型一般有两类：尖牙保护和组牙功能。尖牙保护是指侧方咬合运动时仅工作侧上下尖牙保持接触，组牙功能是指侧方咬合运动时工作侧上下多组后牙保持接触。本研究发现，无牙颌固定修复组除尖牙保护与组牙功能外，还存在前后牙同时存在接触的型。这也验证了Ingervall等[16]的观点。Ingervall等[16]认为除工作侧接触外，非工作侧同时存在接触也并非一种病理，但关于此争议仍较大。因此，除上述在牙尖交错和前伸中已经说明的调参数外，在临床调中，笔者仍倾向于非工作侧不存在接触的 型，但尖牙保护与组牙功能哪种型最佳，仍有待进一步的研究。

综上，本研究结果表明，牙尖交错中，经咬合重建的患者咬合力会相应降低；无牙颌

固定修复和天然牙列的左右侧咬合并不完全对称，咬合中心均存在偏斜。无牙颌固定修复的咬合与天然相似，前伸时咬合力量均主要集中在前牙区，前牙所承受力百分比较重，但咬合压力小；侧方时接触形式除尖牙保护与组牙功能外还存在其他一些型，但仍以尖牙保护与组牙功能为主。本研究尚存在以下局限。1）咬合力计系统的局限性：传感器多次使用后，敏感性可能会降低；前伸时因前牙的覆导致局部压力偏移较大，传感器易变形，准确性可能会因此受到干扰。2）本研究纳入样本的随访时间有限，样本量尚小，在今后的研究中将延长随访时间、扩大样本量，且通过诸如髁突轨迹描记、肌电仪等设备定量检测患者的关节、肌肉等相关参数，对研究结果加以验证。

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