16实施行政强制措施决定书

睢市监 字〔 〕 号

当事人：

（个人）姓名： 身份证（其他有效证件）号码： （单位）名称： 法定代表人（负责人）： 住所（住址）： 邮政编码： 联系电话：

经查，你（单位）涉嫌 ，本局根据 的规定，决定对有关场所、设施、财物，（详见《（场所、设施、财物）清单》第 号），实施（查封、扣押、 ）行政强制措施。实施行政强制措施的期限自 年 月 日至 年 月 日。情况复杂，需要延长期限的，本局将另行书面告知。

如对本行政强制措施决定不服，可以在收到本决定之日起60日内向 或者睢宁县人民政府申请复议；也可以在三个月内依法向睢宁县人民法院提起诉讼。

附件：《（场所、设施、财物）清单》第 号

联系人： 联系电话：

年 月 日

送达回证

送达地点 收件人 （签名或者盖章） 年 月 日 见证人 （签名或者盖章） 年 月 日 （签名或者盖章） 年 月 日 送达方式 送达人 备注

本文书一式三份，一份送达，一份归档，一份承办机构留存。