郁 病
郁病是由于七情过极，导致脏腑阴阳气血失调，脑神不利而引起的，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛、或易哭善怒、或自觉咽中如有异物梗阻等为主要临床表现的病证。疾病早期多以脏腑功能失调，气机郁遏，脑神受扰为主；久则由气及血，变生多端，脏腑虚损，脑神失养，引起多种复杂的症状。亦有素体肾精不足者，发病早期即脑髓不充，脑神失养，而脑神机能低下致诸症纷现。本病相当于西医的癔症、焦虑性神经症、情感性精神障碍的抑郁状态，以及神经官能症等疾病。
1 诊断与鉴别诊断
1.1 诊断要点
1.1.1 以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或者易哭善怒，情绪多变，或者咽中如有物阻为主
要临床症状。
1.1.2多有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤怒等情志内伤史，且病情的反复常与各种因素导致的情绪
变化相关。
1.1.3各系统检查和理化检查正常，可以除外器质性疾病。
1.2鉴别诊断
1.2.1癫证：郁病者可见神志恍惚、悲忧善哭、喜怒无常等表现，应与癫证相鉴别。癫者多发青壮年，男女发病率没有显著性差别，病程较长，病证难以自愈，较少自行缓解；郁病为女性多见，受精神刺激可间歇性发作，停则如常人。
1.2.2 阴虚喉痹：都病中有梅核气症状者多见于中青年女性，以情志抑郁而起病，自觉咽中有异物梗阻，但无咽喉疼痛及吞咽困难，咽中异物感随情绪变化而增减，心情抑郁时异物梗阻感加重。而阴虚喉痹以中青年男性发病为多，与感冒、长期的嗜食辛辣及嗜好烟酒相关，自觉咽中有异物感，但与情绪变化无关，感受外邪或劳累为加重的原因，常伴有咽于、咽痒，或有咯吐黏稠白痰等症状。
1.2.3噎膈：郁病中有咽中异物感等梅核气症状者，需与噎膈鉴别。梅核气有咽部异物感，但进食无阻塞，不影响吞咽；噎膈则以吞咽困难为主，其梗阻感与进食相关，多位于胸骨后而不在咽部，且吞咽困难程度日益加重，重者可水米不进，高发于中老年男性，行食管的相关检查可以作出诊断。
1.2.4痴呆：年高患郁病者，应注意与痴呆鉴别。痴呆患者具有渐进的认知功能减退病史；而郁病患者的病前认知功能可能相对正常，即使有认知功能减退，也是与郁病发作相关，且具有突发性。郁病患者虽有思维迟缓、联想困难，但非思维贫乏，如予以足够反应时间，患者会给出正确答案；痴呆为智能的全面减退，患者或反应较快但其答案错误；或者反应迟钝而给予足够时间也无法正确作答。
一般郁病患者人格不会发生变化，且具有一定的自知力；丽痴呆患者早期人格与自知力相对完整，病情进展时可见人格改变，如自私、固执、不修边幅、收集破烂，甚至不知羞耻当众手淫、随地大小便等。痴呆的患者有较明显的视空间障碍等症状，而郁病患者少见。
2辨证论治
治疗郁病的基本原则是理气开郁、攻补兼施、怡情养性。对于实证，首先要理气开郁，并根据是否有血瘀、化火、痰结、湿滞、食积等，分别采用活血、降火、化痰、祛湿、消食等法；同时应注意理气而不要耗气，活血而不能伤血，清热而不伤脾胃，祛痰而不伤正。虚证需要根据所损及的脏腑及气血阴阳亏虚的不同而补之，可采用养心安神、补肾益脑、调理脾胃、滋养肝肾等方法，对于出现脑神失养，脑神机能低下者，必须注重补气养血、益精填髓。虚实兼杂者，需视虚实的偏重而虚实兼顾。此外，心理疏导亦很重要。
2.1 肝气郁结证
证候：情绪不宁，郁闷烦躁，胸部满闷，胸胁胀痛，脘闷暖气，不思饮食，大便不调；或急躁易怒，口苦而干；或头痛，目赤，耳鸣；或嘈杂吞酸，大便秘结；舌质红，苔黄，脉弦或弦数。
病机：肝气郁结，疏泄功能失常，经脉气机不畅。
治法：疏肝解郁，清肝泻火，理气畅中。
方药：柴胡疏肝散合丹栀逍遥散化裁。
柴胡12g，香附12g，枳壳10g，陈皮12g，川芎15g，白芍12g，炙甘草6g，牡丹皮12g，栀子
12g，白术12g，茯苓10g，当归12g。
加减：胁肋胀满疼痛较重，加郁金12g，香橼12g，佛手12g以疏肝理气；暖气频作，胸脘不舒加旋覆花包煎9g，代赭石先煎9g，法半夏9g，紫苏梗6g以和胃降逆；纳呆、腹胀者，加焦三仙12g，砂仁后下6g以健运脾胃；胸胁刺痛，舌质有瘀点、瘀斑，可加丹参15g，红花12g以活血化瘀；口苦，大便秘结，加龙胆草9g，大黄后下6g以泻热通腑；胁肋疼痛，口苦，嘈杂吞酸，呕吐'加黄连6g，吴茱萸9g以清肝泻火，降逆止呕；头痛，目赤，耳鸣，加菊花10g，钩藤后下log，蒺藜12g以清热平肝；舌红少苔，脉细数者，去当归、白术、生姜，加生地黄15g，麦冬15g，山药20g以滋阴健脾；气郁化火，横逆犯胃，烦热胁痛，胃脘灼痛，泛酸嘈杂，口干口苦，可用化肝煎（白芍12g，石斛10g，青皮10g，陈皮12g，牡丹皮9g，栀子10g，泽泻12g，浙贝母10g）以理气柔肝，清热和胃。
2.2血行郁滞证
证候：精神抑郁，性情急躁，头痛，失眠健忘，或胸胁疼痛，或身体某部位有发冷或热感，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。
病机：情志不舒，气机不畅，气病及血，血行郁滞，瘀阻不通。
治法：活血化瘀，理气解郁。
方药：通窍活血汤合四逆散化裁。
桃仁10g，红花10g，生地黄12g，川芎10g，赤芍10g，老葱10g，生姜6g，大枣9g，麝香冲服0. 15g，柴胡12g，枳壳12g，甘草6g。
加减：胀痛明显，加香附12g，青皮9g，郁金12g以理气止痛；纳差脘胀，加焦三仙12g，陈皮10g以行气助运；兼有寒象，加乌药9g，木香12g以理气散寒；兼有热象，加牡丹皮10g，栀子12g以理气清热。
2.3 肝郁脾虚证
证候：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，思虑过度，多疑善忧，善太息，食欲下降，消瘦，易疲劳，稍事活动便觉倦怠，脘痞暖气，月经不调，大便时溏时干；或咽中不适如有异物梗阻，吞之不下，吐之不出；舌苔薄白，脉弦细，或弦滑。
病机：肝气郁结，气机不畅，横逆犯脾，脾失健运。
治法：疏肝健脾，化痰敖结。
方药：逍遥散合半夏厚朴汤化裁。
柴胡12g，当归12g，白芍12g，白术12g，炙甘草6g，法半夏9g，厚朴12g，茯苓15g，生姜6g，紫苏叶6g。
加减：胀痛明显者，加香附12g，青皮9g，郁金12g以理气止痛；纳差脘胀者，加焦三仙12g，陈皮10g以理气清热；如有寒象，加乌药9g，木香12g以理气散寒；兼有热象者，加牡丹皮10g，栀子12g以理气清热。若痰郁化热，而兼有烦躁、呕恶、口苦、苔黄而腻，用温胆汤（半夏9g，枳实 9g，竹茹6g，陈皮12g，甘草6g，茯苓12g）加浙贝母10g，黄芩9g，瓜蒌12g以化痰清热。
2.4肝胆湿热证
证候：情绪抑郁或急躁易怒，郁闷不舒，失眠多梦，胁肋满闷，口苦纳呆，呕恶腹胀’大便不调，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑数。
病机：肝郁日久化火，肝火与水湿搏结，化为湿热，蕴结肝胆。 治法：清肝利胆，宁心安神。
方药：龙胆泻肝汤加减。
龙胆草15g，黄芩10g，栀子10g，川木通6g，泽泻9g，当归20g，生地黄15g，柴胡10g，甘草6g，车前子包煎10g，珍珠母先煎15g，龙齿先煎15g。
加减：肝胆实火较盛，烦躁不安，可去车前子，加黄连10g以清热泻火；湿盛热轻，去黄芩、生地黄，加滑石10g，薏苡仁15g以增利湿之功；湿热日久伤阴，低热、手足心热，加银柴胡10g，白薇10g以清虚热。
2.5 忧郁伤神证
证候：精神恍惚，心神不宁，多疑善虑，悲忧善哭，喜怒无常，时时欠伸，或手舞足蹈，骂嚣喊叫；或伴有面部及肢体的痉挛、抽搐等多种症状；舌质淡，苔薄白，脉弦细。
病机：忧思郁虑，情志过极，肝气郁结，心气耗伤，营血不足，心神失养。
治法：甘润缓急，养心安神。
方药：甘麦大枣汤化裁。
甘草9g，浮小麦15g，磁石先煎15g，龙骨先煎15g，牡蛎先煎15g，天冬12g，大枣9g。
加减：心悸失眠，舌红少苔，加百合15g，柏子仁12g，炒酸枣仁12g，茯神12g，制何首乌12g以养心安神；手足蠕动或者抽搐，加当归12g，生地黄12g，珍珠母壳煎30g，钩藤后下9g以养血息风；大便于结，加黑芝麻15g，何首乌12g以润肠通便；喘促气逆，加用五磨饮子以开郁散结，理气降逆。
2.6 肾虚肝郁证
证候：情绪低落，郁闷烦躁，悲观失望，兴趣索然，疏懒退缩，意志减退，神思恍惚，反应迟钝，行为迟滞，胸胁胀痛，脘闷暖气，不思饮食，腰膝酸软。偏于阳虚者，面色咣白，手足不温，少气乏力，甚则阳痿遗精，带下清稀，舌淡苔白，脉沉细；偏于阴虚者，失眠，心烦易惊，颧红盗汗，手足心热，口燥咽干，舌红少苔，脉弦细数。
病机：肾精亏虚，脑神失养。水不涵木，肝失所养，疏泄不及，气机不畅。
治法：益肾补虚，调气安神。
方药：滋水清肝饮化裁。
生地黄20g，牡丹皮10g，茯苓20g，泽泻10g，刺五加20g，五味子20g，郁金20g，合欢皮15g，柴胡12g，栀子I5g，白芍12g，甘草6g。
加减：偏阳虚，加附子先煎12g，山药12g，枸杞子12g，当归15g，杜仲9g，菟丝子12g以温养命门之火；偏阴虚，加生熟地黄各12g，山茱萸9g，鹿角胶烊化9g，
龟甲胶烊化9g以益肾添精，阳中求阴；失眠烦躁者，加磁石先煎15g以重镇安神。
3 其他治法
3.1 食疗
3.1.1 百合酸枣仁粥：百合50g，酸枣仁25g，粳米100g。煎汤取汁，加入适量粳米熬粥。有滋阴养血安神作用。用于忧郁伤神证。
3.1.2百合粥：百合50g，粳米100g，白糖50g。百合和粳米洗净同放入锅中，大火烧沸后，改小火煮至粥成。有补阴和中，养心安神作用。适用于忧郁伤神证。
3.1.3龙牡莲子羹：龙骨、牡蛎各20g，知母5g，莲子30g。取前3味先煎45分钟，去渣取汁，再加入莲子煎煮。至莲子酥软后，加入适量的白糖服用。功能镇心安神，滋阴降火。用于阴虚火旺证。
3.1.4玫瑰菊花粥：玫瑰花10g，菊花10g，糯米50g，粳米100g。洗净，同放人锅中，大火譬烧沸后，改小火煮至粥成。理气解郁，舒肝健脾。适用于肝郁脾虚证。
3.2 针刺
主穴，神门、大陵、内关、期门、心俞、合谷、太冲。肝气郁结者，加行间、肝俞；肝郁脾虚者，加肝俞、脾俞、足三里；肝胆湿热者，加期门、日月、太溪、三阴交；忧郁伤神者，加百会、通里、日月；肾虚肝郁者，加肾俞、肝俞、太溪。实证针用泻法，虚证针用补法。
4调摄与预防
4.1郁病患者应有适当的户外运动，应以有氧运动为佳，如慢跑、登山等。户外运动可增加光照，呼吸新鲜空气，有利于情绪的稳定。郁病患者应增加社会接触，培养较广泛的爱好以寄托心思。通过与不同类型的人接触、交流，可以使患者从过度的内心关注中解脱出来，有利于疾病的恢复。
4.2 医护人员在诊疗疾病过程中，要深入了解病史，详细检查，用诚恳、同情、关怀、耐心的态度对待病人，取得患者的充分信任。
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