冠心病介入治疗的护理

冠心病介入治疗的护理

当前，介入治疗已经成为临床上诊断和治疗冠心病的主要手段和方法[1]。介入治疗是利用疗器材进入人体血管和心脏的一种微创治疗，它具有诊断准确﹑疗效显著﹑创伤小的特点，但是仍有可能在术中﹑术后发生多种并发症。因此，护士应充分了解并做好术前﹑术中﹑术后护理，认识并发症的危险因素，消除或减少并发症的发生。我院2006-2009年进行613例冠心病介入治疗，介绍如下。

1 临床资料 我科在2006年1月-2009年1月，我院共完成了613例冠心病介入治疗，男性487例，女性126例，年龄35-78岁，平均年龄56岁。其中急性心肌梗死306例﹑陈旧性心肌梗死102例﹑心绞痛156例﹑胸痛原因待查49例。行冠状动脉造影术147例，经皮冠状动脉腔内形成术(PTCA)﹢冠状动脉支架植入术466例。

2 结果 613例患者均顺利完成冠状动脉介入术，本组中82例发生并发症，31例出现皮下淤血，17例出现小血肿，给于局部热疗，多于两周内吸收。拔管时出现迷走神经反射11例，经静脉注射阿托品﹑多巴胺和静脉输液等治疗措施后病情稳定。2例出现心包积液，在彩超下行心包穿刺，抽出心包积液后病人病情稳定。5例顺鞘管轻度渗血，均提前把除鞘管用绷带“8”字法加压包扎止血，2例出现急性冠状动脉急性闭塞，均植入支架再开通血管。2例出现后膜血肿，经完善腹部CT，彩超检查积极输血﹑补液﹑减少抗凝药物﹑动态观察血红蛋治疗，病情稳定。12例出现尿潴留，经予导尿后缓解。均经及时发现并及时治疗和精心护理，无一例死亡，均康复出院。术后随访467例经皮冠状动脉内形成术（PTCA）+冠状动脉支架植入术后病人一年，有8例病人发生心绞痛，一例病人院外猝死，其余均无出现胸闷﹑胸痛等临床症状，总有效率97%。随机选择同期住院心绞痛﹑急性心肌梗塞病人100例，随访一年，26例再出现胸闷﹑胸痛等临床症状，死亡6例，经统计学处理P＜0.01，具有显著性等差。

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3 讨论

3.1术前护理

3.1.1 常规准备：协助患者进行心脏彩超﹑心电图﹑胸片﹑电解质﹑肝肾功能﹑免疫十项﹑凝血酶原时间及凝血时间﹑心肌酶及出凝血时间等各项术前常规检查。并向患者说明检查的目的和注意事项，术前一天双侧腹股沟﹑下腹部﹑会阴部皮肤备皮。送导管室前排空大﹑小便，并建立静脉通道（一般在左手扎留置针）.手术当日携带病历4及各种检查结果送导管室。

3.1.2 术前用药：①抗血小板药物，术前2-3天给予阿司匹林100-300mg／d，既往未服用阿司匹林的急性心肌梗塞患者在决定进行紧急介入治疗后应立即给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服。拟行支架置入术的患者术前均应在阿司匹林基础上加服氯吡格雷，首次剂量300mg。②抗心绞痛药物：包括硝酸酯类﹑β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。③镇静剂，精神紧张患者可在介入治疗的前天晚上口服镇静剂，也可在去导管室前肌肉或静脉注射镇静剂。④术前了解药物过敏史，术前一天做青霉素﹑普鲁卡因﹑碘过敏试验并记录。对于过敏体质病人格外小心尽量使用非离子型造影剂。

3.1．3 术前宣教 术前一天洗澡，更换清洁被服，晚餐可进清淡易消化半流质食物，勿食易腹胀食物，如碳酸类饮料﹑牛奶等。进餐量为平时70℅-80℅。患者术前要禁食6-8h，禁饮食4-6h（术前可用少量水服药）,以提高手术的耐受性。指导患者练习有效的咳嗽和使用放松术，如缓慢的深呼吸﹑全身肌肉放松等。训练患者在床上使用便具大小便，以免手术后发生尿潴留或便秘，术后多饮水，有利于造影剂的排泄。术后要平卧，穿刺处加压包扎，并说明盐袋压迫的时间和目的。

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3.1.4 心理护理：患者具有不同程度的精神紧张如焦虑﹑抑郁﹑恐惧[2]，冠状动脉介入治疗是一项较新的技术，多数患者对此治疗的基本知识还不了解。虽有不同程度的心里顾虑。大量文献也表明心理护理对于介入治疗手术非常重要，有报道有1例患者手术前非常紧张，导致在术前股动脉穿刺时发生血管迷走反射[3]，因此，作为护士我们应该结合患者年龄、性别、性格、文化背景做好其心理护理，避免高度焦虑造成的心理障碍等。同时我们可以根据病房术后康复患者的正面实施消除患者的恐慌、紧张情绪，并采用心脏分部示意图及介入术图片等讲解手术的原理和大致操作过程、配合要点。术中会有哪些不适，如何克服，使病人对手术过程有个大概了解，解除患者的疑虑，增强战胜疾病的信心。

3.2 术中护理

PCI患者在术中应持续进行心电监护及生命体征检测，由于医师忙于导管操作，因此护士应密切观察心率、血压、面色、神志、冠脉内压力的情况，询问患者有无心前区疼痛及其他不适,针对手术过程中易出现的并发症备好急救物品如除颤仪、吸引器、简易呼吸器、临时起搏器及硝酸甘油、利多卡因、阿托品、多巴胺、吗啡等急救药品，并做好急救准备。

3.3 术后护理

3.3.1 心电监护，持续心电监护24-48h，严密监测患者心率、心律、血压、呼吸的变化及时发现有无频发早搏、室速、室颤、房室传导阻滞等。有无T波和ST段等心肌缺血性改变及心肌再梗死的表现[4],经常询问患者有无胸痛、胸闷、心悸等不适症状，对于心律失常心绞痛、血压下降等患者，应适当延长监测时间。

3.3.2 术侧肢体的护理：术后患者安返病房，病人取平卧位，穿刺部位用2Kg盐袋压迫6h，穿刺侧下肢制动12h，绝对避免弯曲，24小时后方可下床活动。皮下血肿和出血

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是冠脉介入治疗术后最常见的并发症[5]，因此穿刺点应加压包扎并经常查看盐袋是否移位，肢体位置是否恰当，局部皮肤颜色是否异常，术侧肢体皮温色泽感觉足背动脉搏动是否减弱或消失，皮肤是否苍白及皮温高低，了解供血情况，一旦搏动消失，表示有血栓形成，立即通知医生，压迫止血应悬在穿刺点上方紧靠股沟韧带之下，压迫穿刺点易引起皮下血肿。

3.3.3 抗凝期的护理：为预防术后急性和亚急性血栓形成，术后有效抗凝治疗科预防血栓形成，临床上给予抗凝剂预防，常规给以低分子肝素钠5000/12h皮下注射。口服阿司匹林、波立维抗凝治疗，但用药期间易引起出血，特别是低分子肝素钠在皮下注射时不正确的注射方法易引起皮下出血。严格执行正确的注射方法，一般选择腹壁脐周左右10cm范围避开脐周2cm注射，药液注入脂肪层，因腹壁脂肪层较厚，皮下疏松组织对药物的渗透吸收较好，同时不易进入肌层引起出血。注射时必须提起皮肤形成皱褶，从皱褶顶部垂直进针，枕头刺入深度为0.5-1cm，回抽无血方可注入药物。拔针后局部压迫3min[6]，力度以皮肤下陷1cm不要用力在注射处按揉，以免引起腹壁毛细血管破裂出血，以及大面积皮下瘀斑。因此，应加强抗凝期间的护理，仔细观察穿刺部位有无血肿、瘀斑、输液穿刺部位瘀斑等现象，观察有无尿、大便颜色的改变，有无牙龈出血，鼻出血。本组有6例鼻出血、7例牙龈出血，停用低分子肝素钠后症状缓解。

3.3.4 留置鞘管和拔鞘管的护理：术中需保留股动脉鞘管的病人应密切观察鞘管处有无渗血，患者应保持仰卧位穿刺侧肢体不可弯曲，防止鞘管扭曲、断裂，一般术后4-6h多数患者病情均能恢复平稳，即可拔管，拔管后将股动脉穿刺点弹力绷带加压包扎止血，即以穿刺点为中心，垫纱布数块，绷带一卷，绷紧皮肤环绕腹股沟，大腿外侧。盐袋压迫止血6-8h，为防止穿刺处血凝栓脱落致皮下血肿或出血，穿刺肢体适宜保暖，术中应用肝素穿刺口处需延长压迫止血时间。但穿刺处长时间压迫止血可造成动脉血栓，因此术后加压包扎松紧度要适宜，既要达到止血的目的，又要避免血栓的形成。

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3.3．5 给予生活协助：做好生活护理对患者的顺利康复出院具有重要意义[7]。由于患者术后需要卧床24h，术侧肢体制动12h。其生活所需有护理人员帮助完成，设法满足患者的需要，为患者创造一个安静、舒适、整洁的修养环境。饮食方面：给予低盐低脂低蛋白清淡易消化的食物，多吃含纤维的蔬菜、水果，进食不可过饱，少量多餐，患者卧床消化功能减退及不习惯床上排便等，造成排便困难，可反射性影响心率和动脉血流量而引起意外。因此对于术后排便困难，除给予缓泻剂外，排便时护士应在床旁观察心电图和血压的变化。鼓励患者多饮水，术后4-8h应饮水1000-2000ml，以促进造影剂的顺速排出，当尿量超过800ml后方可减少饮水。

3.3．6 预防感染：保持室内空气新鲜，温度适宜，减少探视和陪护人员，及时更换穿刺口敷料，避免排泄物污染，保持局部皮肤清洁干燥，注意观察穿刺口愈合情况，密切观察患者体温的变化，术后3d测体温4次/d，3d后测体温1次/d，并按医嘱使用抗生素1-3d，预防感染。

3.4 常见并发症的护理

3.4.1 急性冠脉闭塞的护理：冠状动脉急性闭塞是最严重的并发症，其发生率为1.8-7.0%[8]，多发生在术中或术后24h内，也可发生在24h后或更长时间。患者安返病房以后应严密观察心绞痛症状和心电图表现，若术后出现心绞痛应立即记录心电图，并于术前心电图进行比较，及时发现异常变化，同时给予止痛镇静治疗。急性血管闭塞常可以引起严重低血压，若发现血压下降需及时查明原因，并注意周围血管栓塞的表现，血栓脱落造成的周围血管梗塞常表现神志及瞳孔改变(脑梗塞)或不明原因及相关部位剧烈疼痛，一旦出现血压下降，心绞痛发生或心电图ST段改变等，急性血管闭塞，应立即给予抗凝、溶栓及至急诊手术治疗。本组有2例急性冠脉闭塞，术后10小时出现心绞痛，心电图ST段抬高，立即予急诊PCI术。

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3.4.2 术后血压护理：①高血压：冠心病介入治疗术后由于手术后焦虑、情绪紧张，有高血压史等原因，短期内（24h）容易引发高血压反映，且多呈一过性，术后高血压会诱发冠状动脉再狭窄。②低血压：介入术后容易发生低血压，会造成扩张血管急性闭塞[9]。发生低血压的主要原因有冠状动脉残余阻塞或再组塞，血容量不足，扩血管药物的作用，后腹膜出血，心包填塞、迷走神经反射，术后应准确及时的监测血压，了解患者术前的基础血压以及心功能情况，于术后血压作对照，通常应每隔15-30分钟测一次血压，24h后血压平稳者每1-2h测一次并记录。如发现血压变化，及时协助医生查明原因并遵医嘱给予相应处理。本组有14例血压下降明显，2例为后腹膜出血，12例为拔鞘管时，经对症处理缓解。

3.4.3 出血倾向的护理：术后观察局部是否有皮肤青紫、苍白、肿胀、包块及敷料有无渗血，伤口又无出血等。同时应注意观察病人的血压、脉搏及面色，谨慎因穿刺口出血量过大致低血压容量而休克，应注意患者肢体位置是否恰当，加压的盐袋是否移位，病人避免血压、腹压增高或咳嗽、打喷嚏、用力排便、憋尿、憋气需用手按压伤口，防止穿刺点出血，一旦发生血肿，及时观察淤血及血肿范围，并做好标记，每次进行观察时若血肿增大明显或皮下淤血在原部位向外扩大明显，均说明有皮下继续出血，必要时行彩色多普勒血流监测、CT血管超声检查，皮下淤血采用24h以后局部热疗，一般完全吸收，皮下小血肿可自行吸收，皮下大血肿可穿刺或外科手术清除。本组有34例出现皮下淤血，16例出现小血肿，给予局部热疗，多于2周内吸收，5例顺鞘管轻度渗血，均提前拔除鞘管用绷带“8”字法加压包扎止血。

3.4.4 心功能障碍护理：心功能障碍护理常发生于急性心肌梗塞患者术后，急性心肌梗死患者术后应严格卧床休息1-3天禁止探视，进食清淡易消化流质饮食或软食，保持大便通畅，密切观察心电监护，观察心率、心律、血压变化。备好抢救物品及药物，及时发现患者有无胸痛、胸闷等不适症状，根据患者的疾病和心功能情况合理制定患者的活动计

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划。

3.4.5 拔鞘管后迷走神经反射的预防及护理：拔鞘管时因患者紧张，或拔管疼痛引起反射性迷走神经兴奋，应做好拔管前的准备，做好解释瞩病人排空膀胱，建立静脉通道，严密监测心率、血压，备好阿托品、利多卡因、多巴胺等急救药品和器材，瞩患者放松，0.2%利多卡因局麻止痛，阿托品抽好备用，转移患者疼痛的注意力，穿刺时采用分段减压的方法压迫止血15-30min，按压伤口力度以能触到足背动脉为准。两侧伤口时，禁止同时拔管按压，拔鞘管后弹力绷带加压包扎穿刺部位24h，绷带加压包扎力度以能触到足背动脉为准。本组有12例迷走神经反射，8例患者在拔管后3-5min，4例拔管时出现心率减慢，至30-40次分，血压下降至60/45mmg出汗、胸闷、心悸，立即静脉注射阿托品及多巴胺同时减轻按压股动脉力度(以能触到股动脉搏动为宜)10分钟后上述症状缓解。

3.4.6 心包填塞：本组有2例病人拔出鞘管后，病人烦躁不安，血压测不到，心电监护示：交界性逸博心律，床旁彩超示：少量心包积液，立即给予阿托品静脉推注，多巴胺静脉滴注，在彩超下行心包穿刺，抽出心包积液15ml，病人情绪稳定，心率、血压恢复正常。

3.4．7 尿潴留的护理：由于患者不习惯床上排大小便，造成膀胱充盈，而又不能自行排尿，术后排尿困难者可诱导排尿，下腹部湿敷，听流水声，会阴冲洗，必要时给予导尿，本例112例出现尿潴留，经诱导排尿无效，给予导尿后缓解。

3.4.8 腰酸腹胀：手术户，绝大部分患者主诉腰痛、腹胀，主要是因为肢体位置所致，根据患者所提出的问题进行针对性的解释、开导、安慰、耐心解释所提出的问题，必要时给予按摩。热敷，患者起床活动后症状可完全消失。

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3.5 出院指导

3.5.1 介入治疗术后患者出院后早期应注意卧床休息，减轻心脏负担，3-6月内限制剧烈活动和重体力劳动，日常生活防止呼吸道感染，劳逸结合，活动以不引起胸闷、心悸、胸痛。气短、乏力等为原则。避免冠心病的诱发因素。如情绪激动、过度劳累、饱餐、受凉、排便用力等。

3.5.2 出院后遵医嘱按时服药：特别是抗凝药物，不可随意停药及增减药物用量。定期复查凝血功能、血常规、肝功。出院后1-2周复查。如病情稳定，每一月复查，并注意有无牙龈出血、鼻出血、皮下出血、黑便。如有上述症状及时就诊。

3.5.3 饮食以低盐低脂低胆固醇饮食，多食含纤维丰富的食物，少量多餐，不宜过饱，戒烟戒酒，保持大便通畅，预防便秘，养成良好的排便习惯。

3.5.4 建议多支血管病变、左前降支近端病变及左主干病变、猝死病史合并糖尿病、从事危险职业介入、治疗效果不理想的患者予介入治疗后6个月复查冠状动脉造影，对有可疑心肌缺血复发者及时造影复查。

综上所述，冠状动脉介入治疗具有诊断准确、疗效显著、创伤小的特点，冠状动脉介入治疗的技术会日益完善，术后的并发症日益减少。因此，我们要加强自己业务知识的学习，提高自己业务水平，在临床护理工作中必须具有高度的责任心，良好的专业素质，丰富的临床经验，对冠状动脉介入治疗术后的病人应密切观察病情变化，及早发现并发症，及时处理，减少并发症，减少病人的痛苦，提高病人的生活质量。

参考文献：

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