多重耐药菌医院感染管理相关制度

多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。

一、加强多重耐药菌的医院感染管理

当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、微生物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。

二、多重耐药菌的监测

（一）开展多重耐药菌的目标性监测 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。

（二）早期检出带菌者、严密监测高危人群

加强微生物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。

三、诊断与报告

诊断主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。同时做好控制措施，以防扩散、流行。

（一）临床微生物实验室发现时及时电话报告医院感染管理科。 （二）医院感染管理科专职人员目标性监测的及时发现与诊断。

（三）确诊为医院感染的必须在24 小时内填卡上报医院感染管理科。

第二节 多重耐药菌医院感染预防与控制措施

多重耐药菌（MDRO ）主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药的鲍氏不动杆菌〔MDR（PDR）－AB〕、铜绿假单胞菌〔MDR（PDR）－PA〕和其他肠杆菌科细菌等，加强对多重耐药菌的医院感染管理，能有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全。有关预防控制制度如下：

（一）严格实施消毒隔离措施 1、首选单间隔离（如VRSA），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。

2、病员一览表有接触隔离标识；设置隔离病房时，应在门上挂接触隔离标识，防止无关人员进入；进行床边隔离时，在床栏上挂接触隔离标识；当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。

3、减少人员出入，如VRSA 应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，包括护工和保洁工。 4、严格遵循手卫生规范，接触患者前后及周围环境后、摘脱手套后、应立即洗手和/或卫生手消毒。 5、严格执行标准预防：诊疗护理病人时，除戴帽子、口罩外，有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套；可能污染工作服时穿隔离衣；可能产生气溶胶的操作时，应戴标准外科口罩和防护镜或防护面罩。

6、加强诊疗环境的卫生管理：使用专用物品进行清洁和消毒，患者接触的物体表面、医疗设备设施表

面，每班用1000mg/L含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒，抹布、拖布专用，使用后进行消毒处理；出现或者疑似有多重耐药菌医院感染暴发时，应增加清洁和消毒频次；被患者血液、体液污染之处应立即消毒；不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理。

7、标本需用防渗漏密闭容器运送。

8、加强医疗废物管理：锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置双层黄色垃圾袋中，置入转运箱中，规范运送至医院医疗废物暂存地。

9、患者转诊之前应通知接诊科室，以便采取相应的接触隔离预防措施。

10、临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔>24 小时）方可解除隔离，病人出院做好终未消毒处理。

11、凡有多重耐药菌感染的病人进行手术时，手术医生必须在手术通知单上注明，手术结束后按规定进行严格的终未处理。

12、如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停止收治病人，对环境进行彻底清洁消毒与评估。

（二）加强抗菌药物合理使用管理

1、认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物。

2、严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。

三、监督与考核

1、医院感染管理科定期对临床科室MDRO控制措施的落实情况进行监督检查，对发现的问题进行反馈、指导，对MDRO的患者进行追踪，直至解除隔离。

2、科室不执行或没有认真落实MDRO控制措施而造成医院感染暴发或流行的，由科室承担相应的责任。

第三节 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的预防与控制措施

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是一种流行范围广、致病力强、发病率和死亡率高的病原菌。人体一旦感染，特别是抵抗力降低的患者如住重症监护室的患者、应用免疫抑制剂者、较长时间应用光谱抗菌药物的患者和老年人，可引起败血症、肺炎和毒血症等，延长患者住院时间，如治疗不及时，可危及患者的生命。

一、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的临床表现：

发热，精神差，局部感染症状，而最常见的是肺部感染，其他如皮肤、泌尿道、产妇生殖道感染，重者为败血症。

二、建立和完善对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的监测和报告： 微生物实验室发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）和多重耐药菌的鲍曼不动杆菌等耐药菌时应第一时间报告医院感控办和病人所在的科室。做到早发现、早诊治、早隔离、早治疗。

三、加强抗菌药物的合理应用

认真落实《抗菌药物临床应用的基本原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的知识》要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理的实施抗菌药物的给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的产生。 四、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的控制措施

1、微生物实验室负责耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的监测，一旦发现MRSA耐药模式，立即通知患者所在临床科室和医院感染管理科。

2、临床科室立即把该患者隔离于单间病房，进行隔离诊治、护理操作，并尽可能集中进行，减少与病人接触次数。进入隔离病房必须穿隔离衣，戴帽子、口罩。该病人周围物品、环境和医疗器械，需每天清

洁消毒。（用1000mg/L含氯消毒剂擦拭）。一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用。

3、在病床床头和病历本第一页上粘贴蓝色隔离标识。

4、医务人员手卫生、消毒隔离、保洁与环境消毒同多重耐药菌医院感染防控措施中的手卫生、消毒隔离、保洁与环境消毒，避免耐甲氧西林金葡菌科室内暴发。

5、主管医生应根据药敏结果即使使用耐甲氧西林金葡菌相应的最有效的抗菌药物。

6、医务科和药械科要加强对抗菌药物临床合理应用的督导，提高抗菌药物临床应用管理质量。

7、医院感染管理科及时到相应科室督导检查耐甲氧西林金葡菌控制措施的落实情况，发现问题及时反馈、整改，保证耐甲氧西林金葡菌控制措施的有效落实。

8、严格执行手卫生、环境清洁消毒、医疗废物管理和职业防护、抗菌药物合理使用等措施同多重耐药菌防控措施。

9、连续3个标本（每次间隔＞24h）均未培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），方可解除隔离。 10、此类病人如去其他科室检查，应有工作人员陪同并向接收方说明使用接触传播预防控制措施，用后器械设备需清洁消毒。

11、尽量限制探视人员，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度。 12、医疗废物用防渗漏双层塑料袋移交医疗废物暂存点。 13、如有任何疑问，请随时与感控办联系。

第四节 耐万古霉素肠球菌的预防与控制措施

一、VRE感染的预防

因为VRE定植于肠道而不引起感染症状。VRE不引起腹泻。VRE定植或感染高危险性的病人。所以，在诊疗筛选VRE是必要的，尤其在下述高危病人：

1、重症病人（ICU病人）

2、免疫抑制病人（化疗或移植病人） 3、接受腹腔或心胸手术病人 4、中心静脉导管留置病人

5、延长住院时间的病人，或近期使用广谱抗生素治疗，或接受口服或静脉万古霉素 二、VRE的报告

1、发现VRE病人首先要报告科主任、护士长，及时隔离病人 2、如果是医院感染必须在24小时之内填卡上报医院感染管理科 三、VRE的感染控制措施

采用标准预防联合额外接触预防。所有工作人员、访视者或任何其他人员，在进入病人房间时必须严格遵守标准预防和接触防护措施。

1、标准预防：应用于所有患者的预防措施，不管病人处于感染的还是疑似感染状态。

2、接触预防：作为标准预防的补充，以减少微生物通过直接或间接接触传播的危险性为目的的预防措施。（接触传播：微生物通过手或仪器设备的直接接触传播或在感染者或定植者与易感人群之间间接接触传播）。

3、每天必须进行环境清洁，这是基础要求。有污染用1000ml∕L含氯消毒液擦拭。

4、工作人员接触感染或定植病人后要加强洗手，严格按照标准洗手七步法进行认真洗手；或用抗菌洗手液、速干手消毒剂消毒。

5、病人的医疗护理物品专用。

6、任何物品从病人房间移除后，再转至医院的另一区域或用于其他病人前，均必须高效消毒。 7、VRE病人产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋有效封口，袋外标示清楚，送医废暂存点。 四、VRE的治疗

VRE特别是VREF一起的感染已是临床上是非常严重的问题。万古霉素耐药的多重耐药肠球菌引起全身

感染包括败血症、心内膜炎治疗非常困难。有万古霉素中介肠球菌感染或发现有VRE感染可用替考拉治疗。如临床肠球菌感染病情属中轻度，对青霉素、氨苄青霉素仍有一定敏感度可先用大剂量青霉素或氨苄青霉素联合氨基糖苷类治疗，必要时才改用或联用糖肽类抗生素。

第五节 多重耐药菌管理协作机制与落实制度方案

多重耐药菌的产生，30%～40%是通过医院工作人员的手进行传播，20%～25%是抗菌药物的选择压力，20%～25%是社区获得性病原菌，20%来源不明。为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，加强多重耐药菌的多部门协作管理，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同协作完成。因此，因人事变动，经医院感染管理委员会通过，决定调整我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下：

一、在感染管理委员会下设立多重耐药菌感染预防控制管理工作小组： 组 长： 副组长： 成 员： 二、职责

（一）多重耐药菌感染预防控制管理工作小组组长全面负责多重耐药菌感染预防控制管理各项工作的领导组织与监督管理；副组长负责组织制定多重耐药菌感染预防控制管理各项规章制度和措施，并组织实施；小组各成员承担所在部门在多重耐药菌感染预防控制管理工作中应履行的职责并负责组织实施。

（二）由医院感染管理科制定多重耐药菌管理的定期会议制度，上报医院感染管理委员会讨论，并要求相关科室执行。

（三）多重耐药菌的管理主要由医院感染管理科牵头，医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室协作进行。

（四）检验科负责多重耐药菌的诊断和监测，在分离出多重耐药菌后，在报告单上必须标记“多重耐药菌”的字样红章，并同时告知医院感染管理科和送检的临床科室。

（五）医务科主要协助医院感染管理科督促医生落实我院《预防控制多重耐药菌医院感染管理制度》。在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。

（六）护理部主要协助医院感染管理科督促护理人员落实我院《预防控制多重耐药菌医院感染管理制度》。在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。

（七）药剂科和医务科应加强对抗菌药物的管理，定期公布各科室临床抗菌药物的使用情况。 （八）临床科室必须严格落实我院《预防控制多重耐药菌医院感染管理制度》。

1、要提高病原学标本的送检率，要求临床医生在治疗用药过程中，在使用抗菌药物之前，及时从感染部位特别是无菌部位采集合格的样本做病原学检查及药敏试验；加强对从其它医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵袭性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。

2、临床各科室收到病原学检查结果后，要根据药敏试验结果，合理选用或调整抗菌药物；

3、临床各科室要关注本地区、本医院和本科室的细菌耐药监测结果，并根据细菌耐药监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物；

4、临床部门在接到微生物室报告后，应严格实行接触隔离，具体内容详见《接触隔离标准操作规程》，应立即对该患者下达“接触隔离”的长期医嘱，设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。

5、接触隔离措施的落实科主任为第一责任人，具体由护士长负责病区内的MDR患者的接触隔离各项措施的落实，感控医师（质控医师）和感控护士（质控护士）应积极配合；感控小组要组织和督促科室人员学习多重耐药菌预防与控制相关SOP并贯彻执行。

6、科室每季对多重耐药菌管理中存在的问题或陷缺进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。

（九）医院感染管理科在接到多重耐药菌的报告后，应立即到相关科室督促落实相应预防和控制措施并给予指导。对不执行或者未严格落实预防和控制措施的科室，医院感染管理科将给予严格的质量考核扣分。

（十）检验科和医院感染管理科至少每半年向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况。

多部门的协作机制将加强医院感染管理科与医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室的联系，同时通过会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药联合干预，取得成效。

第六节 多重耐药菌管理联席会议制度

一、联席会议的主要职责

1、在医院领导班子的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作；

2、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；

3、研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；

4、组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、规章情况和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理；

5、对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施； 6、加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。 二、联席会议的组成

联席会议总召集人：医院分管副院长；

组员：医院感染管理科、检验科（微生物实验室）、药 剂科、医务科、护理部、各临床科室负责人。 三、联席会议日常工作机构

联席会议办公室-医院感染管理科，具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。牵头部门为医院院感科。

四、多重耐药菌管理各部门分工

1、微生物室：负责检到多重耐药菌即报临床科室和院感科，每季度统计细菌耐药情况并做相关分析，统一公布，并将相关耐药情况上报药剂科。牵头多部门参加的对多重耐药菌管理的联席会议，各部门通报相关信息，对存在问题分析、反馈，提出整改意见，做到持续改进。

2、院感科：接到耐药通知后，到临床科室指导多重耐药菌病人消毒隔离措施。

3、临床科室：逐条落实消毒隔离措施，科室质控小组和院感科检查落实情况，掌握本科室细菌监测结果。

4、药剂科根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论要暂时停用的抗菌药物。

5、院感科牵头每半年召开一次有检验科、药剂科、医务科、护理部、临床科室等多部门参加的对多重耐药菌管理的联席会议各部门通报相关信息对存在问题分析、反馈提出改进意见做到持续改进。

第七节 多重耐药菌培训制度

为加强我院多重耐药菌感染控制工作，使全院医护人员都掌握多重耐药菌的相关知识，提高多重耐药菌的诊断、监测、预防和控制的技术水平，强化医护人员对多重耐药菌的感控意识，及时了解多重耐药菌防控相关新观点、新方法，制定全院在职医护人员预防多重耐药菌感染控制知识培训制度如下：

一、感染管理专职人员

接受多重耐药菌控制相关法律、法规、指南、标准的培训；掌握多重耐药菌的流行病学、感染危险因素、耐药机制；诊断、治疗、预防与控制的方法，接受多重耐药菌新进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训；了解本院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识，为指导我院的多重耐药菌的感染控制工作作好充分准备。培训方式：参加各级卫生行政部门组织的相关培训班。

二、微生物工作人员

掌握多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法及实验室感染控制知识，学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素，接受预防与控制医院内多重耐药菌的制度与措施的培训，掌握职业卫生防护与职业暴露处置相关知识。培训方式：参加继续教育项目、讲课、座谈等。

三、医护人员

学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素、耐药机制方面的知识；掌握多重耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施；加强合理使用抗菌药物、消毒隔离、手卫生、个人防护、医疗废物等相关知识的培训。培训方式：参加继续教育项目、新上岗人员岗前培训、兼职监控员、座谈、面对面指导、科内学习等。

四、工勤人员

不断强化多重耐药菌感染病人所处环境的消毒、清洁流程、医疗废物处置、手卫生知识、个人防护的相关知识的培训。培训方式：讲课、现场面对面等，每年不少于1次。