四物汤方证探讨

阮国治辨治血淋经验举隅　方　莉　（河南中医院大学，河南郑州４５００４６）　【关键词】阮国治；血淋；经验　中图分类号：Ｒ２４９　ＤＯＩ：１０．１９６２１／ｊ．ｃｎｋｉ．１１－３５５５　ｒ．２０１８．０７３８　阮国治系河南中医药大学教授，主任医师，著名中　医外科专家，从医５Ｏ余载，医德高尚，医术精湛，中西医　融会贯通，学验俱丰。笔者有幸随师临证，获益良多，现　将阮国治教授运用中医药治疗血淋之经验介绍如下，以　飨同道。　ｌ病因病机　本病属中医“淋证”范畴，张仲景在《金匮要略·消　渴小便不利淋病脉证并治》中描述本病：“淋之为病，小　便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”说明淋证是以小便淋　沥不爽，尿道刺痛为主症，并将其病机归为“热在下焦”。　巢元方在《诸病源候论·诸淋病候》中对淋证的病机进　行了高度概括，他指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故　也。”张景岳在《景岳全书·淋浊》中提出：淋证初起，虽　多因于热，但由于治疗及病情变化各异，又可转为寒、　热、虚等不同证型，从而倡导“凡热者宜清，涩者宜利，下　陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的治疗　原则。通过对中医古籍的学习及多年临床诊治经验，阮　国治教授认为，本病多因外感湿热、饮食不节、情志失　调、禀赋不足或劳伤久病引起肾与膀胱气化不利而致，　常因疲劳、饮酒、情志变化、房事不洁所诱发。辨证时应　先辨别气淋、石淋、膏淋、血淋、热淋、劳淋，其次辨证候　之虚实，虚实夹杂者须分清标本虚实之主次，证情之缓　急。治疗上，实则清利，虚者补益，虚实夹杂者，又当通　补兼施。　２　验案举隅　患者，女，２４岁，２０１５年１０月６日初诊。以“无明　显诱因出现血尿１　ｄ”为主诉前来就诊，现症见：小便呈　鲜红色，伴灼热疼痛感，无其他不适。尿常规示：红细胞　（卅），白细胞（－Ｈ－）。西医诊断：尿路感染。中医诊断：　血淋（下焦湿热证）。治则：清热解毒，凉血止血。处方：　金银花３０　ｇ，白花蛇舌草３０　ｇ，茜草３０　ｇ，大蓟３０　ｇ，小　蓟３Ｏ　ｇ，仙鹤草３０　ｇ，白茅根３Ｏ　ｇ，篇蓄３０　ｇ，５剂。水　煎服，每日２次。２０１５年１０月１０日二诊：诉小便呈洗　肉水样，灼热疼痛感减轻，尿常规：红细胞（－４４－），白细　医案医语中国民间疗法　ＣＨＩＮＡ’Ｓ　ＮＡＴＵＲＯＰＡＴＨＹ，Ｊｕ１．２０１８，Ｖｏ１．２６　ＮＯ．７　胞（＋）。上方继服７剂，煎服法同前。２０１５年１０月　１６日三诊：诉小便色清，排尿无不适，查尿常规正常。　上方停服观察，嘱忌食辛辣香燥、油腻炙烤之品，戒烟　酒，畅情志，起居有常，劳逸适度。随访２个月未出现　任何不适。　按语：患者为青年女性，诊为血淋（下焦湿热证），治　宜清热解毒，凉血止血。药用茜草、仙鹤草、大蓟、小蓟、　白茅根凉血止血，白花蛇舌草、金银花抗菌消炎，莆蓄利　尿通淋。诸药配伍，共奏清热解毒、凉血止血之功。阮　国治教授认为，随着人们饮食结构的改变，淋证发病率　大大增加，临床上应重视淋证患者的综合治疗，强调饮　食起居对本病发病及预后有较大的影响，中医药在治疗　此类疾病有独特的疗效，故总结阮国治教授治疗血淋之　经验，以供参考。　（收稿日期：２０１７－０９—０５）　四物汤方证探讨　苗治国，吕聪枝　（河南省郑州市中医院，河南郑州４５０００７）　【关键词】四物汤；方证；连珠饮；当归饮子；温清饮　中图分类号：Ｒ２８９　ＤＯＩ：１０．１９６２］／ｊ．ｃｎｋｉ．１１－３５５５／ｒ．２０１８．０７３９　四物汤出自《太平惠民和剂局方》，“调益荣卫，滋养　气血。治冲任虚损，月水不调，脐腹绞痛，崩中漏下，血　瘕块硬，发歇疼痛，妊娠宿冷，将理失宜，胎动不安，血下　不止，及产后乘虚，风寒内搏，恶露生瘕聚，少腹坚痛，时　作寒热”［１］。除了病机的论述外，也表明本方所治疗的　主要症状为出血、腹痛和瘕聚。　四物汤中各药物的药证可参考黄煌教授所著《张　仲景５０味药证》，其中当归主治腹痛，兼治崩漏、疮毒　脓血；川芎主治腹痛；地黄主治血证，尤以女子月经出　血为多；白芍主治急痛，尤以脚挛急、腹中急痛、身疼　痛为多＿２］。如将４味药结合起来，可治疗出血和　腹痛。　探讨四物汤的合方和加减方也有助于确定本方的　方证。如胶艾汤，为四物汤加阿胶、艾叶，用于治疗半　产、漏下、妊娠下血。临床表现为失血，皮肤黏膜颜色　淡，舌淡，面色无华，脉芤或细。如圣愈汤，为四物汤加　人参、黄芪而成，见于《兰室密藏》，“诸恶疮，血出多而心　烦不安，不得睡眠，亡血故也，以此方主之”，表现为出血　后的状态，又有元气虚的症状，故加人参、黄芪。如八珍　汤，出自《薛氏医案》，治疗“伤损等证，失血过多，或因克　中国民阍疗法２０１８年７月第２６卷第７期　４９　医案医话中国民间疗法　ＣＨＩＮＡ’Ｓ　ＮＡＴＵＲＯＰＡＴＨＹ，ＪｕＩ．２０１８，Ｖ０ｆ．２６　Ｎ０．７　伐气血耗损，恶寒发热，烦躁”，同样有失血症状，同时又　有明确的气虚征象。　济川煎治疗人工流产术后便秘验案１例　四物汤也可用于血瘀证，生地黄在古代单方中多用　于瘀血证，但本方活血作用较弱，若有瘀血，可加用桃　、红花。如　医宗金鉴》桃红四物汤，“血多有块，色紫　稠黏，乃内有瘀血，用四物汤加桃仁、红花破之”。　出血患者常合并水饮证，需合用苓桂术甘汤治　疗，称为连珠饮，此方为日本汉方家本问枣轩创制的　一首名方，用于治疗因贫血引起的眩晕，多伴有血容　量增多、浮肿、小便少、头晕、舌胖等症状，故加用苓桂　术甘汤。　血虚生风者，本方可加防风、蒺藜、荆芥、何首乌、　黄芪、甘草，为当归饮子　ｊ，以皮肤干燥，创面干而无　分泌物、瘙痒作为主要指征。还可治疗因过敏引起的　瘙痒。　四物汤合黄连解毒汤为温清饮，载于明·龚廷贤　《万病回春·血崩门》，在皮肤科中有较多的应用。日本　汉方家矢数道明总结了本方的应用要点　］：①属于本方　证者多属慢性或体质性的急性症状发作；②体质倾向以　皮肤呈黑褐色或黄褐色、干燥如糙纸者居多；③属于皮　肤病者，多发丘状湿疹，无分泌物，有枯燥倾向，瘙痒甚，　冈瘙痒留有ｍ血痕迹；④属黏膜症者，溃疡常反复发作，　也有皮肤呈白色者；⑤脉象没有固定特征，一般都不太　弱。作为腹证，多于心下和肋下有抵抗，有时于脐下、脐　旁出现类似瘀血证的抵抗压痛。　出血如合并寒证，四物汤加艾叶、香附、吴茱萸、黄　苠、肉桂、续断，为艾附暖宫丸，患者除了有腹痛、失血征　象外，还有畏寒肢冷等症状。　总之，运用本方，应抓住急慢性失血病史和腹痛，合　并瘀血、水饮、风邪、热毒、寒证，可随证治之。本方的体　质状态应是失血态，皮肤干燥，舌淡，唇白，面色无华或　少华，部分患者因遗传因素质皮肤干燥，体质虚弱，面色　少华，也可考虑应用四物汤。　参考文献　［１］太平惠民和剂局．太平惠民和剂局方［Ｍ］．北京：中国中医　药出版社，１　９９６：】２５．　［２３黄煌．张仲景５Ｏ味药证［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００４：　２６．７６，１３５．　［３］严用和．重汀严氏济生方［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，　１９８０：ｌ８８　ｌ８　Ｌ）．　［４］矢数道明．汉方临床治验精粹［Ｍ］．侯召棠，编译．北京：中　国巾医药ｍ版什，２０１０：６１．　（收稿日期：２Ｏｌ７－０７一ｌ３）　５０　中国民间疗法２０１８年７月第２６卷第７期　谢守萍　（青海省人民医院，青海西宁８１００２９）　【关键词】济川煎；人流术后；便秘；验案　中图分类号：Ｒ２４９　ＤＯＩ：１０．１９６２１／ｊ．ｃｎｋｉ．１卜３５５５／ｒ．２０１８．０７４０　《景岳全书》云：“便闭有不得不通者，凡伤寒杂症等　病，但属阳明实热可攻之类，皆宜以热结治法，通而去　之。若察其元气已虚，既不可泻，而下焦胀闭又通不宜　缓者，但用济川煎主之，则无有不达。”笔者应用济川煎　加减治疗人工流产术后便秘１例，效果较好。现介绍　如下。　患者，女，２９岁，２０１７年５月２３日初诊。主诉：便　秘６个月。患者于６个月前行人工流产术后出现大便　秘结，３～４　ｄ一行，纳食差，夜眠差，小便色正常，手足　心热。期间自行口服大黄通便颗粒、麻仁润肠丸等药物　后便秘可稍缓解，但未治愈。现症见大便秘结，纳食差，　夜眠差，小便色正常，尿频，无尿痛，手足心凉，月经量　少，兼有血块，舌偏暗，苔薄白，左脉弦细迟沉，右脉细　滑。中医诊断：便秘，证属脾肾阳虚兼气滞血瘀。治以　温脾肾阳，理气活血。方选济川煎加减。处方：当归　２０　ｇ，川怀牛膝各１５　ｇ，肉苁蓉片１０　ｇ，升麻ｌ０　ｇ，桃　１０　ｇ，巴戟天１０　ｇ，菟丝子ｌ５　ｇ，生地黄３０　ｇ，槟榔１０　ｇ，　制何首乌１Ｏ　ｇ，玄参１０　ｇ，香附ｌＯ　ｇ，柴胡１０　ｇ，枳壳　１５　ｇ，厚朴１０　ｇ，７剂。水煎服，每日１剂，早晚饭后温　服。二诊：自诉服药后第１日肠鸣明显，第２日便通，现　大便每日一行，质偏干。纳食、夜眠均较前好转，舌偏　暗，苔薄黄，脉弦细。处方：当归２０　ｇ，川怀牛膝各１５　ｇ，　肉苁蓉片１０　ｇ，升麻１０　ｇ，桃仁１０　ｇ，菟丝子ｌ５　ｇ，生地　黄３Ｏ　ｇ，槟榔１０　ｇ，制何首乌ｌ０　ｇ，玄参１０　ｇ，香附１０　ｇ，　柴胡１０　ｇ，枳壳１５　ｇ，厚朴１０　ｇ，火麻　３０　ｇ，５剂。二三　诊：诉大便每日一行，纳眠可，小便调。　按语：《重订通俗伤寒论》云：“夫济川煎，注重肝肾，　以’肾主二便，故君以苁蓉、牛膝，滋肾阴以通便也。肝主　疏泄，故臣以当归、枳壳，一则辛润肝阴，一则苦泄肝气。　妙在升麻升清气以输脾，泽泻降浊气以输膀胱，佐蓉、膝　以成润利之功。”本例患者为年轻女性，因人工流产术后　致脾。肾阳虚，阴寒内结，致运化失司，气滞血瘀，大肠传　导无力，治疗以温脾肾阳、理气活血为法则，方选济川煎