姓名性别出生年月 家庭住址老人身份证号码 户籍所在户籍所在地居委会名称 姓名与老人关系家庭地址联系电话 担保 人
退休金及收 入 政治面 貌
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入住 原因 要求
申请人：日期:
体检 及家 访意 见
经办人签名：日期： 专护□一级□二级□三级□
护理 级别 初定
护理级别评估小组责任人：日期：
院长 意见
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