养 老 机 构 注 销 登 记 表
单位名称 证书编号 注销日期 杭 州 市
民 政 局 制
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（仅供参考）
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填表须知
一、本表应认真填写，所填内容须真实无误。 二、本表请用蓝色或黑色墨水填写，字迹要清晰、工整。
三、本表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。
四、申请人提交的文件、证件应当使用A4纸。表内填写不下的内容，可另加A4纸的附页。
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单位名称 住 所 联 系 人 设立日期 联系电话 联系电话 法定代表（单位负责）人 申 请注销理由 清算结论 清算组织负责人签字： 年 月 日
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注销后老年人安置方案 法定代表（单位负责）人签字： 年 月 日 单位盖章 年 月 日 注：注销后老年人安置方案可另附纸说明。
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审 批 情 况 承办人意见 签名： 年 月 日 科室负责人意见 签名： 年 月 日 领导意见 签名（盖章）： 年 月 日 - 5 -
证书编号 收
缴登记证录收缴证书 情 况 送交人签字 送交日期 送交人电话 收缴人签字 备 注 - 6 -
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