本村参保人______________，身份证号码_______________________，于______年______月______日死亡，该参保人领取城乡居民养老保险待遇，符合京人社保发[2014]269号文件。现由__________，身份证号码________________________，与死亡人是________关系，前去办理丧葬补助金手续，请给予办理。 _____________村（居）委会（章）
年 月 日
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