严重精神障碍患者发病报告卡

卡片编号： *患者姓名： （联系人姓名： 电话： ） *性别：男□ 女□ *身份证号码： *出生日期： 年 月 日 *户籍地： 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） （详至门牌号） *现住址： 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） （详至门牌号） *职业： 1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7专业技术人员 8 其他 9 不详 初次发病时间： 年 月 日 *送诊主体（可多选）：1 家属 2 所在单位 3公安机关 4患者本人 5 其他 *确诊医院： *确诊日期： 年 月 日 *疾病名称及ICD-10编码： *本次非自愿入院原因：1 已发生危害他人的行为 2 存在危害他人的危险 患者发病基本情况（少于100字）： *填卡医师： *填卡日期： 年 月 日 报告单位及科室： *联系电话：