2010版省统表监理用表

承包单位试验室考察表

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单位（子单位）工程名称 致 （项目监理机构）： 我单位试验室具有 级资质，可以承担 等项试验任务。现报试验室考察 表，请予以考察。 附件：l、试验室的资质证书及负责人任命或授权书。 2、试验人员名单及资格证书。 3、试验设备清单及其检定证书。 项目经理部（项目章） 项目负责人： 日 期： 年 月 日 试验室（章）： 试验室负责人： 日 期： 年 月 日 实地考察日期 考察人员 考察意见：

项目监理机构（项目章） 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 工程材料、配件、设备报审表

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单位（子单位）工程名称 致 （项目监理机构） 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现 将质量证明文件及结果报上，拟用于下述部位： 。 请予以审核。 附件：1、数量清单（包括名称、来源和产地、用途、规格）。 2、出厂质量证明文件。 项目经理部（项目章） 项目负责人： 日 期： 年 月 日 进场前审核意见： 项目监理机构（项目章） 专业监理工程师/总监代表： 日 期： 年 月 日 使用前审查意见： 项目监理机构（项目章） 专业/总监理工程师： 日 期： 年 月 日 附：承包单位报送的必要复试报告。 施工测量放线报验单

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单位（子单位）工程名称 致 （项目监理机构）： 根据合同、有关图纸及规划局放线要求，我方已完成（部位） （内容） 的 测量放线，经自检合格，请予查验。 附件：1、放样的依据材料 页 2、测量成果表 页 项目经理部（项目章） 项目负责人： 日 期： 年 月 日 查验结果： 项目监理机构（项目章） 专业/总监理工程师： 日 期： 年 月 日

工程报验申请报表

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单位（子单位）工程名称 致 （项目监理机构）： 我单位已完成了 工作，现报 上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 项目经理部（项目章） 项目负责人： 日 期： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构（项目章） 专业/总监理工程师： 日 期： 年 月 日 混凝土工程浇灌审批表

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单位（子单位）工程名称 致 （项目监理机构）： 下列工程（部位）的模板、钢筋工程等已施工完毕，经自检符合技术规范及设计要求，并请准予浇灌混凝土。 附件：1、混凝土的配合比。 2、建筑材料报审表。 项目经理部（项目章） 项目负责人 ： 日 期： 年 月 日 工程或部位名称 混凝土强度等级 备注 混凝土开始浇灌时间： 年 月 日 时 预计浇灌结束时间： 年 月 日 时 项目监理机构审查意见： 专业监理工程师（签字） ： 日期： 项目总监（总监代表）(签字)： 日期： 项目监理机构（项目章） 不合格工程项目通知

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单位（子单位）工程名称 致 （项目经理部）： 经 试验/检验表明，贵单位负责施工 工程不符合技术规范要求，根据规范规定，这些要求为： 故要求对该工程（拆除、更换、修补、返工、检测），并请设计单位签认。 项目监理机构（项目章） 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 工程质量事故处理方案报审表

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单位（子单位）工程名称 致 （设计单位）： （项目监理机构）： 年 月 日 时，在 （部位或工序） 发生 的工程质量事故，已于 年 月 日 提出《工程质量事故调查处理报告》，现报上处理方案，请予审查。 附件：1、工程质量事故调查处理报告（盖施工单位法人章）。 2、工程质量事故处理方案（盖施工单位法人章）。 项目经理部（项目章） 项目负责人： 日 期： 年 月 日 设计单位意见： 设计单位（章） 负 责 人 ： 日 期 ： 年 月 日 总监理工程师批复意见： 项目监理机构（项目章） 总监理工程师： 日 期 ： 年 月 日 工程竣工报验单

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单位（子单位）工程名称 致 （项目监理机构）： 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合 格请予以检查和验收。 附件： 项目经理部（项目章） 项目负责人： 日 期： 年 月 日 审查意见： 经初步验收，该工程 1、 符合□/不符合□我国现行法律、法规要求； 2、 符合□/不符合□我国现行工程建设标准； 3、 符合□/不符合□设计文件要求； 4、 符合□/不符合□施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织验收。 项目监理机构（项目章） 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 工程开工/复工报审表

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单位（子单位）工程名称 致 （项目监理机构）： 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了□开工/□复工条件，特此申请施工，请核查并签发□开工/□复工指令。 附件：1、工程建设前期法定建设程序检查表GD 17001。 2、施工现场质量管理检查记录GD 2201001。 3、单位工程开工申请报告GD 2201002。 4、项目监理机构要求的其他文件。 项目经理部（项目章） 项目负责人： 日 期： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构（项目章） 总监理工程师： 日 期： 年 月 日

施工进度（调整）计划报审表

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单位（子单位）工程名称 致 （项目监理机构）： 兹上报 年 月 日 至 年 月 日 工程施工总（年、季、月）进度计划，请予以审查和批准。。 附件： 1、 上期进度计划完成情况（分部/ 分项工程工程量）及分析。 2、 本期进度计划【进度计划（分部/分项工程工程量）、劳动计划、材料计划、资金计划、 施工机械设备计划等】。 项目经理部（项目章） 项目负责人： 日 期： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构（项目章） 专业/总监理工程师： 日 期： 年 月 日 工程暂停令

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单位（子单位）工程名称 致 （承包单位项目经理部）： 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好 各项工作： 项目监理机构（项目章） 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 工程开工/复工令

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单位（子单位）工程名称 致 （项目经理部）： 项目监理机构对 进行了审查，认为 工程 （区段、 部位）可以开始施工，贵部在接到本开工令后，迅速组织施工。 本工程 （区段、部位）的开/复工日期定为 年 月 日。 项目监理机构（项目章） 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位（章） 负 责 人 ： 日 期： 年 月 日 开工说明： 工程计量申报表

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单位（子单位）工程名称 致 （项目监理机构）： 根据 的规定要求，申 报 （时间、部位）完成之工程量，本次申报计量之申 计量之分部、分项工程已取得监理工程师的质量合格认证，符合进度计划要求，请予以审查。此次计量审查 的结果，将作为我方结算及申请付款的依据。 附件：1、工程量清单； 2、计算方法； 3、其他支付证明资料。 项目经理部（项目章） 项目负责人： 日 期： 年 月 日 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（项目章） 专业/总监理工程师： 日 期： 年 月 日

工程变更估算表

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单位（子单位）工程名称： 序 变更单号 变更内容 增减天数 单位 单价 工期计算说明 项目经理部（项目章） 造价工程师（章） 项目负责人： 日 期： 年 月 日 项目监理机构（项目章） 专业/总监理工程师： 日 期： 年 月 日 变更前工程量 变更后工程量 工程量增减 金额增减 备注 本变更增减工期数：□延长 天 □缩短 天 费用索赔申请表

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单位（子单位）工程名称 致 （项目监理机构）： 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方要 求索赔金额（大写） ，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔的金额计算： 附件：证明材料 承包单位（法人章） 项目负责人： 日 期： 年 月 日 费用索赔审批表

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单位（子单位）工程名称 致 （承包单位项目经理部）： 根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费 用索赔申请（ ），索赔金额（大写） ，我 方审核评估： □不同意此项索赔。 □同意此项索赔，金额（大写） □同意/□不同意索赔的理由： 索赔的金额计算： 项目监理机构（项目章） 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 工程款支付申请表

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单位（子单位）工程名称 致 （项目监理机构）： 我方已完成了 工作，按施 工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该工程款共（大写） （小写： ）现报上 工程付款申请表请予以 审查并开具工程支付证书。 附件：1、工程计量报审表GD220220□□。 2、工程款支付汇总表表GD220225□□。 项目经理部（项目章） 项目负责人： 日 期： 年 月 日 工程款支付汇总表

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单位（子单位）工程名称： 合同总价A 前期累计完成工程 金额B 前期累计已付金额C 本期完成工程金额D 本期应扣金额 E 本期应付金额F=B+D-C-E 本期累计支付比率 G=（C+D-E）/A 造价工程师： 项目负责人： 项目经理部（项目章） 日 期： 年 月 日

工程款支付证书

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单位（子单位）工程名称 致 （建设单位）： 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大 写） （小写： ）。请按合同规 定及时付款。其中： 1、承包单位申报款为： 2、经审核承包单位应得款为： 3、本期应扣款为： 4、本期应付款为： 索赔的金额计算： 附件： 1、承包单位的工程款支付申请表及附件； 2、项目监理机构审查记录。 项目监理机构（项目章） 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 分包单位资格报审表 GD220227□0□1 单位（子单位）工程名称 致 （项目监理机构）： 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具备承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附件：1、分包单位资质材料； 2、分包单位业绩材料； 3、总分包管理架构及资质情况（含专职管理、特种作业人员上岗证件）。 分包工程名称（部位） 合 计： 工程数量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程 项目经理部（项目章） 项目负责人： 日 期： 年 月 日 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 总监理工程审核意见： 项目监理机构（项目章） 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 主要施工机械进/退场报审表 GD220228□0□1 单位（子单位）工程名称 致 （项目监理机构）： 根据施工计划，下列主要施工机械拟进/出现场，请予批准： 序号 机械名称 规格型号 数量 拟进/出场日期 使用许可证情况 附件质量证明文件、检定证书、使用许可证书 项目经理部（项目章） 项目负责人： 日 期： 年 月 日 项目监理机构核验意见： 项目监理机构（项目章） 总/专监理工程师： 日 期： 年 月 日 工程临时延期申请表 GD220229□0□1 单位（子单位）工程名称 致 （项目监理机构）： 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工期延期，请予以批准。 附件： 1、工期延期的依据及工期计算： 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2、证明材料 项目经理部（项目章） 项目负责人： 日 期： 年 月 日

工程变更单

GD220230□0□1 单位（子单位）工程名称 致 （项目监理机构）： 由于 原因，兹 提出 工程变更 （内容见附件），请予以审批。 附件： 项目经理部（项目章） 项目负责人： 日 期： 年 月 日 一致意见： 建设单位（章） 设计单位（章） 项目监理机构（项目章） 代表签字： 代表签字： 总监签字： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 工程变更指令 GD220231□0□1 单位（子单位）工程名称 致 （承包单位项目经理部）： 根据合同规定，对编号为 的，《工程变更单》涉及的 费用及工期改变，按如下第 条执行： 1、本次变更，业主不对施工单位作任何费用及工期的补偿；施工单位若对此持有异议，需在接到本变更指令 后 日内以书面形式向项目监理机构提出。 2、本次变更，业主不对承包商作任何费用补偿；承包商需在接到本变更令后 日内将变更引起的工期 及相关计算书报项目监理机构审批。 3、对本次变更引起的费用及工期，将依据附件（工程变更估算表）进行补偿，承包商若对此持有异议，需在 接到本变更指令后 日内以书面形式向项目监理机构提出。 4、对本次变更引起的费用及工期，承包商需在接到本变更指令后 日内报项目监理机构审批。 附件：□工程变更单 □工程变更估算表 项目监理机构（项目章） 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 相关文件及编号： 变更说明： 工程变更统计表 GD220232□0□1 单位（子单位）工程名称 序号 变更单号 变更内容 承包单位 收到时间 项目监理机 构收到时间 备注 承包单位填写人 （签名该项目章） 监理核查人 （签名该项目章） 工程临时延期审批表 GD220233□0□1 单位（子单位）工程名称 致 （承包单位项目经理部）： 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： □暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。 请你方执行。 □ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构（项目章） 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 工程最终延期审批表 GD220234□0□1 单位（子单位）工程名称 致 （承包单位项目经理部）： 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： □暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。 请你方执行。 □ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构（项目章） 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 竣工移交证书 GD220235□0□1 单位（子单位）工程名称 致 （建设单位）： 兹证明承包单位 工程，已按 施工合同的要求完成，并验收合格，即日起该工程移交建设单位管理，并进入保修期。 附件：工程竣工验收报告 监理单位（法人章） 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位： 负 责 人： 日 期： 年 月 日 监理工程师通知单 GD220236□0□1 单位（子单位）工程名称 致 ： 事由： 内容： 项目监理机构（项目章） 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 监理工程师通知回复单 GD220237□0□1 单位（子单位）工程名称 致 （项目监理机构）： 我方接到编号为 的《监理工程师通知单》后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 项目经理部（项目章） 项目负责人： 日 期： 年 月 日 复查意见： 项目监理机构（项目章） 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 工作联系单 GD220238□0□1 单位（子单位）工程名称 致 ： 事由： 内容： 提出单位（章） 项目负责人： 日 期： 年 月 日 监理机构审查表 GD220239□0□1 单位（子单位）工程名称 致 ： 监理机构对 审查 意见如下： 项目监理机构（项目章） 专业/总监理工程师： 日 期： 年 月 日 旁站监理记录表 GD220240□0□1 单位（子单位）工程名称 旁站日期 年 月 日 星期 旁站时气候 旁站监理的部位或工序： 旁站监理时间： 施工情况： 监理情况： 发现问题： 处理意见： 备注： 项目经理部（项目章） 质检员（签字）： 日 期： 年 月 日 项目监理机构（项目章） 旁站监理人员（签字）： 日 期： 年 月 日 会议纪要 GD220241□0□1 单位（子单位）工程名称 各与会单位： 现将 会议纪要印发给你们，请查收审阅。如有不同 意见，请于收到本纪要后24小时内以书面形式向我项目监理机构提出。 附件：会议纪要正文共 页。 项目监理机构（项目章） 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 会议地点 组织单位 会议议题 参加会议单位 会议时间 主持人 参加会议人员签名 备注：工地、专题会议纪要。

监理工程师备忘录

GD220242□0□1 单位（子单位）工程名称 致 ： 事由： 内容： 项目监理机构（项目章） 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 GD220243□0□1

（工程名称打印）

监理月报

第 期

年 月 日 至 年 月 日

项目总监（签名）：

签发日期： 年 月 日

（监理单位名称打印）

（项目监理机构名称打印、盖项目章）

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（工程名称打印）

监理工作总结

年 月 日 至 年 月 日

总监理工程师： 法定代表人： 日 期：

（项目监理机构名称打印、盖项目章）

建设单位审查表

GD220245□0□1 单位（子单位）工程名称 致 ： 我 对 审查意见如下： 建设单位（章）： 负 责 人： 日 期： 年 月 日 工程质量监理报告 GD220246□0□1

单位（子单位） 工程名称 项目名称 施工单位 监理单位 施工进度 填写要求：对上月的形象进度作出说明 建设各方 责任主体 质量行为 施工现场 上月质量 状况 质量缺陷或质量隐患的处理情况 填写要求：对建设各方的质量管理制度的完善及人员到位情况作说明。对建设各方是否存在与质量有关的不良行为作说明。 填写要求：对上月工程质量情况作出总体评述（包括做得较好的方面及存在的问题）。 填写要求：对现场存在的质量缺陷或质量隐患是否提出整改意见，并督促施工单位落实整改措施作说明（附《监理工程师通知单》 、 《工程暂停令》等）。 对质量机构发出的质量文书整改情况进行评价。 检验及抽检情况 填写要求：对材料、设备、试件的检验情况进行评述。对检验检测不合格的必须提供详细处理意见。对桩基及主体结构工程的质量检测情况进行评述。 现场管理机构人员变更情况 填写要求：第一次监理报告应填写建设各方现场质量管理人员的名单及联系电话。以后若有变动应及时填写，无变动则不填。 其他应说明的情况 项目总监理工程师（签名）： 年 月 日 项目监理机构（项目章） 【每月5日前报上月《工程质量监理报告》】

监理快报

（报项目质量监督机构）

GD220247□0□1 单位（子单位） 工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 报告事项 详述 监理机构或其他相关单位已经采取的措施 （附相关函件或统一用表） 提出处理建议 其他应说明的情况 项目总监理工程师（签名）： 年 月 日 项目监理机构（项目章）