误诊为急性阑尾炎26例病例分析

误诊为急性阑尾炎２６例病例分析　罗玉宝　（长治市卫生学校，山西长治０４６０００）　【摘要】目的探讨出现不同程度右下腹痛和压痛的临床　表现而误诊为急性阑尾炎的原因及教训，以期减少诊治的失　误。方法回顾性总结２０００年１月一２００６年６月误诊为急性　阑尾炎的２６例病例，通过对４例典型案例分析，阐明了误诊　中见右侧输卵管壶腹部破裂出血，切除输卵管后顺带切除阑　尾，治愈出院。病理报告：凝血块中见绒毛组织。　右侧输卵管妊娠破裂出血，可突发腹痛和血性腹膜炎，易　与急性阑尾炎相混淆。本例教训：①无闭经史也不能排除输卵　管妊娠。有时由于输卵管妊娠的绒毛组织所产生的ＨＣＧ不足　以维持子宫内膜而发生出血，可误以为月经来潮；②该患者入　院时精神萎靡，面色苍白，Ｈｂ　７１　ｇ／Ｌ，是很重要的内出血体征，　可惜未予重视；③腹痛同时继而阴道流血，应想到与妇科疾病　发生的原因及教训。结果　误诊病例均为病史追问不细．未做　必要的实验室检查，与阑尾炎相似疾病特点了解不全面所致。　结论疑似阑尾炎病例应仔细鉴别，全面检查，综合分析，明确　鉴别要点是减少误诊的根本。　【关键词】误诊急性阑尾炎　鉴别，妇检可发现宫颈触痛，一侧附件肿大，压痛，阴道后穹隆　穿刺抽出血液，当能避免误诊，肛诊也可发现盆腔腹膜刺激体　征。妊娠试验（＋）更能及早明确诊断；④患者体温基本正常，白　急性阑尾炎是一种最常见的外科急腹症，诊断处理多不困　难，但临床上许多疾病都可以引起不同程度的右下腹痛和压　痛，有时极易被误诊为急性阑尾炎。本文收集我校教学医院　细胞与中性粒细胞数无明显升高，腹痛较突然且较重，与一般　阑尾炎转移性右下腹痛，由轻渐重的特点不同。　例３：女，５９岁，以右下腹痛入院，近期体重明显下降。查　体：右下腹有压痛，麦氏点可触及鹅蛋大肿块，中等硬度，稍活　动，有压痛，ＷＢＣ　１０　２×１０９／Ｌ，Ｈｂ　１２５　ｇ／Ｌ，诊断为阑尾周围脓肿。　２０００年１月一２００６年６月间将其他疾病误诊为急性阑尾炎　２６例，通过对４例典型病例的分析，对其误诊的原因及教训予　以讨论，以期减少诊治失误，提高医疗质量。　１资料与方法　次日行脓肿引流术，术中见回盲部肿块约６　ｅｍ×４　ｅｍ×５　ｅｍ大　１　１一般资料本组２６例，均被误诊为急性阑尾炎，其　小，质地坚硬，与侧、后腹壁固定粘连。于１０　ｄ后再次剖腹行右　半结肠切除术，术后给予化疗。病理报告，盲肠腺癌，慢性阑尾　炎。　中男ＩＩ例，女１５例，年龄６岁～５９岁，平均年龄２７岁。　１　２误诊疾病包括有妇科、内科及外科疾病。其中，　卵巢滤泡破裂出血６例，右侧输卵管异位妊娠５例，盲肠肿　瘤３例，卵巢囊肿扭转３例，肠系膜淋巴结炎２例，回肠憩室　炎、先天．陛肠粘连、急性胃肠炎、右下肺炎、右输尿管结石、原发　性腹膜炎、出血坏死性小肠炎各１例。　２典型病例及分析　盲肠恶性肿瘤约９０％发生在４Ｏ岁以上，当癌肿穿透肠壁　外引起局部炎症时，多可表现为腹痛和肿块压痛，易误诊为阑　尾炎和阑尾周围脓肿，本例教训：①对病史的收集和分析不够。　患者年龄较大，腹部不适达２年，且消瘦贫血，腹部可触及实质　肿块，单纯以脓肿难以解释；②不重视临床检查，对肿瘤缺乏认　识，盲肠肿瘤早期钡剂灌肠造影诊断率可达９５％，大便隐血阳　性率可达５０％以上；超声波检查肿块可显示实质性，质均，对鉴　例１：女，２６岁，因突发右下腹痛４ｈ入院。查体：Ｔ３７　５℃，右　下腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，肠鸣音弱，ＷＢＣ　１２×１０９／Ｌ，　ＮＯ．７５，妊娠试验（一），以急性阑尾炎收治。术中发现右下腹腔约　别诊断有重要价值，可惜这些重要检查均未能做；③阑尾周围　脓肿多在急性阑尾炎发病３　ｄ－４　ｄ后逐渐出现，但本例无发热，　白细胞总数不高，不符合急性阑尾炎所致脓肿形成。　例４：男，２Ｏ岁，因右下腹持续性疼痛阵发性加剧６　ｈ入　院，当日下午阑尾切除术，见距回盲部约４　ｅｍ～５　ｅｍ处回肠憩　室形成约２５　ｃｍ×２　ｅｍ，末端回肠疝入憩室和脐之间形成的索　带内发生闭袢性肠梗阻，切除憩室、解除梗阻，顺带切除阑尾。　术后痊愈出院。　有３Ｏ　ｍｌ陈旧性血液，右卵巢卵泡破裂出血，阑尾正常。清除血　液修补卵巢破口，术后恢复顺利。　卵巢卵泡破裂多见于未婚女性，有腹腔内出血，在右侧者　不易与急性阑尾炎相鉴别。本例教训：①对行经不久的年轻女　性未把腹痛与经期联系。本例术后追问病史，患者为月经后第　１５天发生腹痛，正值排卵期；②本病例体温基本正常，右下腹　痛广泛，但缺乏肌紧张，触痛也低于麦氏　；③未做肛诊，因肛　诊发现直肠前壁有触痛对诊断有帮助。　例２：女，２４岁，右侧腹痛４　ｄ，“月经来潮”３　ｄ入院。查体：　Ｔ　３７．５℃，腹软，右下腹有压痛、反跳痛，肠鸣音正常，ＷＢＣ　回肠憩室在解剖形态上与阑尾相似，部位与阑尾邻近，憩　室炎症产生粘连索带，或卵黄管闭合未吸收，脐孔至回肠末端　的索带均可使肠管受压迫，发生内疝或扭转导致梗阻，腹痛表　现在右下腹，易误诊为急性阑尾炎。本例教训：①回肠憩室的炎　基层医学论坛２００８年第１２卷８月中旬刊　１０×１０９／Ｌ，Ｎ０．７５，Ｌ０．２２，Ｈｂ　７１　ｇ／Ｌ。当晚行急性阑尾炎手术，术　７４０　维普资讯 http://www.cqvip.com 症或穿孔都好发于儿童和青年，本例符合；②压痛在麦氏点内　要的实验室检查，如三大常规，Ｂ超、摄片、穿刺等有助于诊断　侧明显，且阵发性腹部绞痛，肠鸣音亢进，用阑尾炎难以解释；　和鉴别，可减少和避免误诊。　③腹部ｘ线透视对急腹症诊断很有必要，对内疝引起的闭袢性　３．３　内科许多疾病也可发生右下腹痛及压痛，但内科疾　肠梗阻诊断具有更大价值。可惜该病例未做此项检查，以致误　病腹痛是先发热后腹痛，腹痛范围广，程度较轻，压痛点不明　诊。　显，不固定，多无腹肌紧张及反跳痛，且多喜按。急性阑尾炎常　３讨论　先腹痛，后发热，多有典型的转移性右下腹痛，压痛明显，压痛　３．１临床上，急性阑尾炎虽常见，且症状多较典型，但将　点固定，腹部拒按。　其他疾病误诊为此病常有发生。除上述疾病外，需与急性阑尾　３．４对女性患者，要特别注意询问月经史和月经情况，对　炎进行鉴别的还有：胃、十二指肠溃疡急性穿孔，右髂窝脓肿，　月经不规则或月经周期间的腹痛，要认真排除妇科疾病，对其　肠道蛔虫症，肠结核等。切不可认为急性阑尾炎是小病，而不进　症状体征都要细致分析、对比。必要时进行妇科会诊，不能草率　行认真鉴别诊断。　地下急性阑尾炎的诊断。　３．２凡具有腹痛症状的疾病都有误诊为急性阑尾炎的可　能。因此，详细询问病史和全面检查是非常必要的，有时需反复　作者简介：罗玉宝，男，３９岁，本科学历，毕业于内蒙古医学院，讲　比较，除熟知阑尾炎的典型表现外，还需了解不典型临床表现，　师。Ｅ－ｍａｉｌ：ｐｅｉｘｕｎｋｅＯ００＠１　２６．ｃｏｍ　以及常易误诊为急性阑尾炎的其他疾病的特点。此外，一些必　（收稿日期：２００８—０６—２１）　异位妊娠诊治教训　薛雪贤　（西安市兵器２０３所职工医院，陕西西安７１００６５）　异位妊娠是妇产科中常见病，大多数医务人员能够很好掌　虑异位妊娠。　握诊治原则，但如在诊治中询问病史不详细、查体不认真以及　上海某医院对基层转诊及在基层诊治４８例异位妊娠死亡　手术中不细心、规范，则易使异位妊娠误诊、漏诊，严重者甚至　病例进行剖析。误诊疾患为急性胃肠炎、阑尾炎、出血陛输卵管　发生患者死亡。现笔者对近年来在妇产科工作中遇到的一些问　炎、黄体破裂、子宫内膜异位囊肿破裂、宫内妊娠引产后、肠虫　题及参阅上海等地一些资料，对异位妊娠诊治中出现的一些问　病、眩晕病、低血糖等。４８例有停经史者占７９．１６％；阴道出血占　题作一些探讨。　３９．５８％；妊娠试验阳性者占７５％。　１　异位妊娠　教训：①对无停经史、无阴道出血者、妊娠试验阴性者，应密　当受精卵于子宫体腔外着床，称为异位妊娠。异位妊娠　切观察；②采取转诊措施，到有条件的医院行Ｂ超或腹腔镜检查。　包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠，宫颈妊娠不包括在　异位妊娠误诊为宫内孕做人流２２例。四川某医院进行分　内。异位妊娠近年来有上升趋势。美国异位妊娠与正常妊娠　析，人流前２２例皆有停经史。阴道出血１４例，腹痛１２例，有早　之比，由１９７０年的１：２２２上升至１９８０年的１：７０。国内由　孕反应６例，人流术后腹痛加剧时间手术中７例，２４　ｈ　４例，４８　ｈ　１：１６７—３２２上升至１：５６一，９３。　３例，其余皆在７２　ｈ以后。２２例皆进行剖腹探查手术，内出血　异位妊娠的误诊问题：典型异位妊娠往往诊断不困难。可　８００～２　０００　ｍｌ。　根据停经、腹痛、阴道流血、晕厥与休克、阴道后穹隆饱满触痛　教训：人流术后应仔细检查吸刮出组织中是否有绒毛组　以及穿刺有红色不凝固血液，妊娠试验阳性，Ｂ超检查宫腔空　织。　虚、宫旁出现低回声暗区、盆腔腹腔积液等有助于诊断。有条件　福建、成都共报道４例，皆将异位妊娠误诊为宫内妊娠。用　医院及时做腹腔镜检查，适用于早期异位妊娠患者。　米非司酮进行药物流产，分别于用药后２　ｄ￣９　ｄ发生腹痛、晕　上海某医院对６１例异位妊娠误诊进行探讨。结果６１例皆　厥，经手术证实为异位妊娠破裂，内出血１　３００　１　５００　ｍｌ。　有不同程度停经史３９　ｄ一，１００　ｄ，放节育器８例，阴道出血　教训：①药物流产以前应做Ｂ超检查；②必须要在有输血、　５０例；腹痛最短为２　ｈ，最长为３０　ｄ；入院时伴休克１２例；　具备手术条件的医疗单位进行药物流产。　Ｂ超检查假阴性１０例；阴道后穹隆穿刺假阴性８例。入院时误　出血性输卵管炎极易误诊为异位妊娠。该病占妇科急诊疾　诊病种为胃肠炎、早孕、先兆流产、阑尾炎以及月经不调。６１例　病第五位，占３．１％。询问病史，往往与逆行陛感染有关。白细胞　皆剖腹探查证实异位妊娠。腹腔内出血３００～３　０００　ｍｌ不等。　计数较高，低热，有时发热达３９℃。福建、南京、云南等报道共　教训：①询问病史不认真；②对育龄妇女急腹症应首先考　１７例，皆误诊为异位妊娠手术治疗。术中见输卵管红肿、出血，　基层医学论坛２００８年第１２卷８月中旬刊　７４１