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施工现场自查自纠报告表
施工单位：
工程名称：
序
检查项目
检查内容
1 、安全生产责任制是否落实
2 、特种作业人员是否持证上岗
3 、安全技术交底是否到位
检查结果 整改情况 备注
已落实 持证上岗 已交底 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 已办理 有健康证 符合要求
有专项方案及审批
1 安全管理
3 、是否有安全检查记录
4 、是否按检查要求落实整改
5 、是否编制专项施工方案及审批手续
6 、是否对现场人员进行三级安全教育
1 、围墙的设置是否符合要求
2 、办公区、生活区于施工作业区是否严格划
分
2
文明施工
3 、现场是否有专人清扫及洒水降尘 5 、食堂是否办理卫生许可证
6 、炊事员是否有健康证
3 脚手架
1 、基础是否有沉降现象
2 、是否编制施工方案及审批手续
3 、连墙件是否符合要求
4 、连墙件有无随意损毁现象
5 、剪刀撑是否符合方案要求
6 、临边防护是否设置双道防护栏杆
7 、密目式安全网及安全平网是否封闭严密
8 、钢管、扣件材质是否符合要求
符合要求 符合要求 符合方案要求 符合要求 个别部位封闭不严 符合 有检测报告 有专项方案及审批 符合要求 符合要求
1 、是否编制临时用电施工方案及审批手续
2 、是否采用 TN — S 接零保护系统
3 、是否按“三级配电、两级保护”设置
可编辑
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4 施工用电
序检查项目
4 、是否达到“一机、一闸、一漏、一箱”的 要求
5 、电箱有无防雨措施，门锁是否齐全
符合要求
符合要求 符合要求
6 、配电线路架设或埋设是否符合要求
检查内容
检查结果 整改情况 备注
1 、各类安全装置是否齐全有效
2 、楼层卸料平台防护门是否齐全有效
3 、各限位器保险装置是否齐全有效
施 工
4 、急停断电开关是否正常 5 、齿轮、齿条啮合是否正常
正常 正常 5
升降机
6 、是否各导向轮、背轮齐全，与导轨接触良
物 料 提升机
7 、电机及电气设施是否正常 8 、导轨架连接螺栓无松动、缺失 9 、附墙架连接无松动和异常移动现象 10 、钢丝绳完好，排列整齐，无压扁、变形弯 11 、物料提升机停靠装置及防坠器是否灵敏有
正常 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求
1 、结构有无开焊、明显变形、严重锈蚀， 2 、提升机构工作正常，无溜滑现象
3 、各螺栓、螺母、销轴、开口销齐全有效，
高处
4 、制动器灵敏有效，手动释放装置应有效
符合要求 符合要求 符合要求 符合要求
6
作业
5 、限位开关完好有效、挡板齐全 6 、安全锁灵敏可靠，是否在标定有效期内 7 、钢丝绳的固定是否符合要求，有无断丝、
吊篮
8 、操作开关完好、有效，紧急断电开关有效 9 、独立设置保险绳， 可靠连接在建筑结构上， 10 、安全带与安全绳的连接安全锁扣是否符合
可编辑
现场个别吊篮限位 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求
已整改
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1 、临边防护是否防护到位
2 、现场人员安全防护用品是否正确使用。
符合要求 符合要求 无 符合要求 符合要求
检查结果 已编制专项方案有 符合要求
7
三宝四口
3 、在建工程是否有住人现象 4 、现场“四口”是否到位
检查项目
序
检查内容
1 、是否编制火灾应急预案及审批手续 2 、办公区、生活区于施工作业区是否配备消
整改情况
备注
防器材
3 、灭火器的配备是否合理有效
消防管理
4 、建筑高度超过 30m ，是否配备消防水源和
符合要求 符合要求
8
自救的用水量
5 、动火前是否经过审批手续 6 、是否进行消防应急演练
7 、易燃易爆物品存放区是否有消防器材
符合要求 已进行消防演练
xxxx 项目部由项目经理、安全经理、技术负责人带队，组织各管理人员，对施工现场安全、文明施工及
内业资料进行全面检查，提出施工现场的存在的问题及整改措施。针对以上检查的问题已及时进行整改。
整改问题如下：后附整改前、后照片
1 、安全网已封闭到位。 2 、 3 、 4 、
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5 6 、
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施工单位项目部（章）
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2017年 月 日
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